Приложение N 2. Заявление о составе семьи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи на основании социального
контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
(с изменениями от 27 февраля 2015 г., 23 марта 2017 г.,
18 марта 2020 г.)

                                  В  орган  социальной  защиты  населения

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (наименование района, города)

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  зарегистрированного по месту жительства

                                  и (или) по месту пребывания *(1)

                                  _______________________________________

                                        (индекс, адрес заявителя,

                                  _______________________________________

                                             период регистрации)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Документ,   удостоверяющий     личность

                                  (паспорт)______________________________

                                  серия _____________ N _________________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  дата выдачи _________________________ г.

                                Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О себе, членах семьи, совместно со  мной  проживающих  и  ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю) *(2)	Категория (работающий, пенсионер *(3), учащийся, безработный *(4), инвалид *(5), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2.  Социальный  статус:  малоимущий  одиноко  проживающий  гражданин

(малоимущая семья)

(нужное подчеркнуть).

     Пункты 3 и 4 исключены.

     5. Наличие земельного пая (участка) _______________________________,

площадь _______________ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок __________ га; количество пчелосемей _________;  крупный  рогатый

скот ______________________________; свиньи  _________; овцы ___________;

куры __________, утки _________, гуси _________, кролики _________.

     7. Доходы семьи по каждому  члену  семьи  (в  рублях)  за  расчетный

период с _______________ 2____ г. по ________________ 2____ г.:

N п/п	Вид дохода	__________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
2.	Пенсии (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ __________________	__________________ _________
4.	Стипендия (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	__________________ _________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
10	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) ________________ за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	2) _________________ за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г. 3) __________________ за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г. 4) __________________ за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________
Итого:

     8. За расчетный период с ___________ 2___ г. по ____________ 2___ г.

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ____________ кг, свинина

________ кг, баранина _________ кг, мясо кур _________ кг, молоко _______

кг, мед _________ кг, картофель _________ кг, яйца куриные ________ штук,

мясо утки ________ кг,  мясо гуся ________ кг,  мясо кролика ________ кг,

овощи открытого грунта ________ кг,  бахчевые продовольственные  культуры

________ кг, плодово-ягодные культуры ________ кг.

     9. Сведения о получении государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления социальных услуг в соответствии с  главой  2  Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ____________________________

________________________________________________________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления __________ 20__ г. Подпись заявителя __________

Документы принял: дата _____________ 20__ г., N _______ Подпись _________

------------------------------

^*(1) при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;

^*(2) указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда выдано)

^*(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

^*(4) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

ГАРАНТ:

Нумерация меток приводится в соответствии с источником

^*(4) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.".