Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи на основании социального
контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
(с изменениями от 27 февраля 2015 г., 23 марта 2017 г.,
18 марта 2020 г.)

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (наименование района, города)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства _____________________________

________________________________________________________________________,

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с __________________ 20____ года по __________________ 20___ года

фактически проживаю по адресу __________________________________________.

                                   (индекс, адрес заявителя)

     Телефон домашний _________________, мобильный _____________________,

рабочий ________________, адрес электронной почты _______________________

СНИЛС __________________.

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную  социальную  помощь

                 (нужное подчеркнуть)

на основании социального контракта.

     Причины, по которым семья (одиноко проживающий  гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.

                           (оборотная сторона)

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья): ______

                                                 (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

      заявителя (семьи заявителя), которую он не может преодолеть

                            самостоятельно)

     Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Обязуюсь  известить  орган  социальной  защиты  населения,   который

назначил  государственную  социальную  помощь  на  основании  социального

контракта,  об  изменениях  сведений   о   составе   семьи,   доходах   и

принадлежащем  мне  (моей  семье)  имуществе  на   праве   собственности,

являвшихся основанием для назначения  мне  (моей  семье)  государственной

социальной помощи на основании  социального  контракта,  в  течение  двух

недель со дня наступления указанных изменений.

     Предупрежден(-на)  об  ответственности  за  представление   заведомо

недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей

семье) имуществе на  праве  собственности,  а  также  за  несвоевременное

извещение об изменении указанных сведений. Против проверки представленных

мною сведений не возражаю.

     Прошу  перечислять  назначенную  мне  (моей  семье)  государственную

социальную помощь на основании социального контракта ____________________

________________________________________________________________________.

        (номер счета и отделения кредитной организации или номер

                         почтового отделения)

"____" ______________ 20____ года               _________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял:              _______________   ________________________

                                   (дата)         (подпись специалиста)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

на основании социального контракта ______________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

приняты "____" ___________ 20___ года          Заявление зарегистрировано

под N ____________________

_________________________________               _________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

   принявшего документы)

контактный телефон _____________________________