Приложение. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом РФ

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по назначению пособия на проведение летнего
оздоровительного отдыха детей отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти, погибших (умерших),
пропавших без вести, ставших инвалидами в связи
с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в Чеченской Республике
и на непосредственно прилегающих к ней территориях
Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного
конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций на территории
Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 декабря 2012 г.,
6 апреля, 17 июля 2015 г., 2 декабря 2016 г., 15 марта 2019 г.,
30 июня 2020 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                 Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

    (статус заявителя - мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель,

                            бабушка, дедушка)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                               (заполняется только в случае регистрации

_________________________________________________________________________

    по месту пребывания)                (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________________________ по ______________________________.

     Телефон домашний ________________, мобильный ______________________,

рабочий ____________, адрес электронной почты заявителя _________________

СНИЛС заявителя _____________________________

Документ, удостоверяющий Личность заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить за ___________________________ год (годы) пособие на

                        (указывается год или годы)

проведение   летнего   оздоровительного  отдыха  на  совместно   со  мной

проживающего(щих) ребенка (детей)  военнослужащего,  погибшего  (умершего

признанного в установленном порядке безвестно отсутствующим, объявленного

умершим), ставшего инвалидом в  связи  с  выполнением  задач  в  условиях

вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской  Республике

и на непосредственно прилегающих к  ней  территориях  Северного  Кавказа,

отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи  с  выполнением

задач   в   ходе    контртеррористических    операций       на территории

Северо-Кавказского региона (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     На _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха  за ___________ год

(годы) мне и другим лицам не назначалось и не выплачивалось.

     Я обязуюсь своевременно извещать орган социальной  защиты  населения

об изменении данных, представленных для  принятия  решения  о  назначении

пособия (перемена места жительства, окончание  совместного   проживания с

ребенком, принятие решения о  прекращении  опеки  либо   попечительства и

др.).

     Прошу перечислять назначенное пособие (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

"___" _____________ 20___ г.   __________________________________________

                               (подпись заявителя(представителя заявителя

                                    - в случае заполнения заявления

                                        представителем заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20__ г. за N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял: Дата_______________   Подпись специалиста _____________

Зарегистрировано N __________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                            (указать вид выплаты)

приняты "___" ______________ 20___ г.      Заявление зарегистрировано под

N ____________

_______________________________________            ______________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                 (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел. _______________________.