Приложение N 2. Заявление о согласии на выплату единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 26 марта 2009 г. N 26-ЗСО

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременного
пособия лицам, награжденным орденом
"Родительская слава"
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г., 18 октября 2019 г.)

                           ______________________________________________

                            (руководителю органа исполнительной власти

                           ______________________________________________

                            области в сфере социальной защиты населения)

                           от __________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           награжденного  орденом  "Родительская слава"

                           Указом Президента РФ от "__" ___ 20__ г. N ___

                           Дата рождения ________________________________

                           Документ, удостоверяющий личность ____________

                           Серия __________________ N ___________________

                           Кем и когда выдан ____________________________

                           ______________________________________________

                           Домашний адрес _______________________________

                           ______________________________________________

                           индекс, адрес регистрации по месту жительства)

                           Телефон ______________________________________

                               Заявление

     Даю согласие на выплату единовременного  пособия  в   соответствии с

Законом  Саратовской  области  от  26   марта   2009 года     N 26-ЗСО "О

дополнительных  мерах  социальной  поддержки  лиц,  награжденных  орденом

"Родительская слава", моему(ей) супругу(е) ______________________________

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" _____________ 20___ г.                     ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "____" __________________ 20__ г.

                                        (дата регистрации)

                                 _____________ __________________________

                                   (подпись)      (фамилия, инициалы)