Приложение N 1. Заявление о выдаче специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 июля 2021 г. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 6 июля 2021 г. N 789

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством труда и
социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по оформлению и
выдаче специальных удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.,
27 июня 2019 г., 29 декабря 2020 г., 6 июля 2021 г.)

                       Министерство труда и социальной защиты Саратовской

                       области

                       от _______________________________________________

                       __________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность:

                       Серия __________ номер ___________________________

                       Выдан ____________________________________________

                       __________________________________________________

                       проживающего(ей) по адресу: ______________________

                                                     (почтовый индекс)

                       __________________________________________________

                       номер СНИЛС ______________________________________

                       телефон __________________________________________

                             Заявление

     Прошу    выдать    мне  специальное  удостоверение  единого  образца

подвергшегося    воздействию    радиации    вследствие    катастрофы   на

Чернобыльской АЭС.

     Ранее проживал(а) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается населенный пункт, адрес, сроки проживания и (или)

                    прохождения военной службы (службы)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"___" _______________          ___________ ______________________________

         (дата)                 (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                   (представителя)

документы принял ________________________________________________________

регистрационный номер/дата ______________________________________________

подпись специалиста _____________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление    и    документы  на  оформление  и  выдачу  специального

удостоверения    единого   образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

гр. _____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

документы принял ________________________________________________________

регистрационный номер/дата ______________________________________________

подпись специалиста _____________________________________________________

телефон _________________________________________________________________