Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС в связи с утратой (порчей)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 июля 2021 г. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 6 июля 2021 г. N 789

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством труда и
социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по оформлению и
выдаче специальных удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.,
27 июня 2019 г., 29 декабря 2020 г., 6 июля 2021 г.)

                        Министру труда и социальной  защиты   Саратовской

                        области

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность:

                        Серия __________ номер __________________________

                        Выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                                                      (почтовый индекс)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        номер СНИЛС _____________________________________

                        телефон _________________________________________

                            Заявление

     Прошу  выдать  дубликат  специального  удостоверения единого образца

подвергшегося    воздействию    радиации    вследствие    катастрофы   на

Чернобыльской АЭС в связи с утратой (порчей) ____________________________

________________________________________________________________________.

          (указать обстоятельства утраты (порчи)удостоверения)

     В   случае  непредставления  ранее  выданного  правоустанавливающего

удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"___" _______________          ___________ ______________________________

         (дата)                 (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                   (представителя)

документы принял ________________________________________________________

регистрационный номер/дата ______________________________________________

подпись специалиста _____________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление  и документы на оформление и выдачу дубликата специального

удостоверения    единого   образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

гр.______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

документы принял ________________________________________________________

регистрационный номер/дата ______________________________________________

подпись специалиста _____________________________________________________

телефон _________________________________________________________________