Приложение N 3. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 3
к Положению

                          Форма заявления

                             В управление по труду и социальному развитию

                                 администрации муниципального образования

                                                          "Город Саратов"

                             от ________________________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего(ей) по адресу: г. Саратов,

                             ____________________________________________

                             номер контактного телефона _________________

                              Заявление

     1. Прошу оказать (предоставить) ____________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

     Перечислить материальную помощь на мой банковский счет  (в  почтовое

отделение связи) (ненужное зачеркнуть).

     2. Мною представлены  документы  и  копии  документов  в  количестве

________ листов, в том числе:

  /-\

  | |документ, подтверждающий доходы заявителя и членов его семьи за  три

  \-/последних календарных месяца, предшествующих     месяцу    обращения

(зарплата, пособие по временной     нетрудоспособности,       пособие  по

безработице, пенсия, стипендия,  алименты;  ежемесячное пособие по  уходу

за   ребенком;        ежемесячная выплата лицом, осуществляющим  уход  за

детьми-инвалидами в возрасте до 18  лет,  инвалидами  с детства I группы;

компенсационная выплата неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим

уход за нетрудоспособными гражданами и др.), ______ листов;

  /-\

  | |копия справки от лечащего врача или медицинского заключения  _______

  \-/листов;

  /-\

  | |копия документа об установлении инвалидности _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |справка из органа МЧС о размере ущерба ______ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия свидетельства о рождении ребенка ______ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия распоряжения органа опеки и попечительства о попечительстве, о

  \-/назначении опекуном ____ листов;

  /-\

  | |копия удостоверения многодетной семьи ______ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия справки из органов ЗАГС об основании внесения в  свидетельство

  \-/о рождении сведений об отце ребенка _____ листов;

  /-\

  | |копия документа, подтверждающего  гражданство  Российской  Федерации

  \-/заявителя, и копии документов, удостоверяющих личности членов    его

семьи, _____ листов;

  /-\

  | |справка с места учебы для лиц старше 16 лет _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия трудовой книжки _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |справка из районного центра занятости _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия ИНН _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия свидетельства о расторжении брака _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия решения суда о расторжении брака _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |справка из отделения полиции _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия свидетельства о смерти _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия документа с указанием банковских  реквизитов  счета  заявителя

  \-/_____ листов;

  /-\

  | |копия документа, подтверждающего  регистрацию  заявителя  в  системе

  \-/индивидуального  (персонифицированного)  учета  и  членов его семьи,

_________ листов;

  /-\

  | |справка по форме N 070/у _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия справки об освобождении _____ листов;

  \-/

  /-\

  | |копия документа о регистрации по месту пребывания в  государственном

  \-/бюджетном учреждении    Саратовской     области  "Саратовский  центр

социальной адаптации для лиц без определенного   места    жительства    и

занятий" ______ листов;

  /-\

  | |копия  документа  из   Пенсионного   фонда   Российской   Федерации,

  \-/подтверждающего получение заявителем   пенсии,     назначенной     в

соответствии с законодательством Российской Федерации, _____ листов;

  /-\

  | |копия удостоверения, подтверждающего  категорию  льготника,  _______

  \-/листов;

  /-\

  | |копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе  _______

  \-/листов.

     3. Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность   сведений и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые и иные  органы  (организации)

согласен(а). В случае отказа - с причиной отказа ознакомлен(а).

     От  письменного  уведомления  о   результатах     рассмотрения моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в

государственные организации, реализующие вопросы моей социальной  защиты,

в  целях   предоставления   материальной   помощи,     субсидий, пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

(подпись заявителя)        (Ф.И.О.)                  (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход __________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

Заявление и документы в количестве ______ листов приняты

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

Дело сформировано

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

Дело проверено

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

     Приняты заявление и документы в количестве ___________.

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)