Приложение N 1. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате социального
пособия на погребение
(с изменениями от 12 августа 2011 г.,
6 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г., 9 июня 2017 г.,
26 февраля 2018 г., 29 января 2019 г., 21 октября 2020 г.)

                   Директору  учреждения социальной  поддержки  населения

                   области

                   ______________________________________________________

                   (наименование органа соц. поддержки населения области)

                   от ___________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                   Дата рождения ________________________________________

                   Документ, удостоверяющий личность ____________________

                   серия _________________ номер ________________________

                   Выдан ________________________________________________

                   Проживающего(ей) по адресу: __________________________

                   ______________________________________________________

                                 (адрес регистрации заявителя)

                   Телефон ______________________________________________

                                 Заявление

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение _______________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество умершего лица)

зарегистрированного(ой) на день смерти по месту жительства ______________

_________________________________________________________________________

 (адрес регистрации по месту жительства, при отсутствии регистрации по

месту жительства указать - "регистрации по месту жительства не имел(а)")

в    соответствии  со  статьей 10  Федерального  закона   от  12   января

1996 года N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (лица,  не  подлежащего

обязательному    социальному    страхованию    на        случай временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  на  день    смерти и не

являвшегося пенсионером, а также в случае рождения  мертвого  ребенка  по

истечении 154 дней беременности). Погребение  было  осуществлено  за  мой

счет "___" ____________________ г.

	Наименование документов	Количество экземпляров
1

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить социальное пособие на погребение _________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты кредитной организации или почтового отделения)

"___" _____________ 20____ г.                         ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     О сроках зачисления социального пособия на погребение  на мой счет в

_________________________________________________________________________

                    наименование кредитной организации

_______осведомлен. Со сроком зачисления социального пособия на погребение

согласен.

"___" _____________ 20____ г.                         ___________________

                                                      (подпись заявителя)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выплату  социального пособия  на погребение

от ____________________________________ приняты "___" __________ 20___ г.

           (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ____________________

                                      рег. номер заявления

"___" _____________ 20____ г.                       _____________________

                                                    (подпись специалиста)

Контактный телефон: _____________________________