Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
предоставлению членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти
компенсационных выплат в связи с расходами
по оплате пользования жилым помещением,
содержания жилого помещения, взноса на
капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме, коммунальных и
других видов услуг
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
8 ноября 2012 г., 1 августа 2017 г., 22 мая,
22 октября 2019 г., 30 июня 2020 г., 12 августа 2021 г.)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________ по месту пребывания по адресу _________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                          (индекс, адрес заявителя)

тел. дом. ___________________ тел. раб. ___________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) ______________________________________

                           (Ф.И.О. получателя меры социальной поддержки)

как членам семей погибших     (умерших)    военнослужащих  и  сотрудников

некоторых  федеральных  органов  исполнительной  власти   компенсационные

выплаты в связи с  расходами  по  оплате  пользования  жилым  помещением,

содержания  жилого  помещения,  взноса  на  капитальный     ремонт общего

имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     опекун или уполномоченное лицо получателя компенсационных выплат: __

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     проживает: ________________________________________________________,

                (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Совместно со мной по  данному  адресу  зарегистрированы  ___________

человек,

     в том числе:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

          (указать фамилию, имя, отчество членов семьи, дату рождения,

           паспорт (или свидетельство о рождении, для не имеющих

                паспорта): серия, номер, дата выдачи)

     Я даю согласие на обработку своих персональных данных ГКУ СО  "ЦКСЗН

Саратовской области" при сохранении их конфиденциальности.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации  или  прекращение  её  выплаты  (перемена  места  жительства,

вступление в новый брак, достижение детьми возраста 18  лет,  прекращение

обучения детьми в возрасте до 23 лет, и  др.),  и  обязуюсь  своевременно

извещать ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.

     Подпись заявителя/представителя ____________________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

     (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                        или номер почтового отделения)

"___"__________________ 20____ г.    ____________________________________

                                       (подпись заявителя/представителя)

     Документы принял: Дата _________________________

     Подпись специалиста ____________________________

     Зарегистрировано N _____________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                            (указать вид выплаты)

приняты "___" __________ 20____ г. Заявление зарегистрировано под N _____

________________________________________________ ________________________

       (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы) (подпись

                              специалиста)

контактный тел. _________________