Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
выдаче региональных карточек транспортного
обслуживания, предоставляющих право
бесплатного проезда
"___" __________20___г. В ____________________________________________
дата регистрации (наименование Учреждения)
N _____________________ от ___________________________________________
регистрации заявления (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
______________________________________________
______________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
______________________________________________
СНИЛС ____________________ Телефон ___________
Заявление
Прошу выдать _______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
региональную карточку транспортного обслуживания, предоставляющая
право на получение бесплатного проездного документа (билета) для проезда
на железнодорожном транспорте в поездах пригородного сообщения по
территории Саратовской области на ________________________ год.
(срок действия карточки)
К заявлению прилагаю:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
Даю согласие на использование персональных данных заявителя в целях
предоставления мер социальной поддержки.
Способ получения результата государственной услуги: лично в
Учреждении.
______________ ____________________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании ______________, выданной ___ __________20__ г. _____________
Документ, |
Серия |
|
удостоверяющий |
Номер |
|
личность представителя заявителя _____________ |
Дата выдачи |
|
(наименование документа) |
Кем выдан |
|
------------------------------
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
------------------------------
---------------------------------линия отреза----------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы для выдачи региональной карточки транспортного
обслуживания ____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина полностью)
приняты "___" __________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N _______
Дата выдачи решения о выдаче (отказе в выдаче) государственной
услуги в Учреждении "_____" _____________ 20____ г.
_________________________________________________ _______________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел.____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.