Приложение N 2. Заявление на выделение многодетной семье автотранспорта (микроавтобуса) (заполняется представителем заявителя)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выделению
автотранспорта (микроавтобуса) многодетным семьям,
имеющим семь и более несовершеннолетних детей
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 7 сентября,
26 ноября 2012 г., 22 сентября 2016 г.,
22 марта 2017 г., 29 апреля 2019 г., 21 октября 2020 г.)

                   Министру труда и социальной защиты Саратовской области

                             Заявление

             (заполняется представителем заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество представителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                (адрес регистрации заявителя)

телефон _______________ адрес электронной почты _________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________, серия __________

                                   (название документа)

номер __________________, выдан ________________________________________,

                                    (выдавший орган, дата выдачи)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа, на

_________________________________________________________________________

              основании которого действует представитель)

за _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

                                  (адрес регистрации заявителя)

телефон _______________ адрес электронной почты _________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________, серия __________

                                   (название документа)

номер __________________, выдан _________________________________________

                                   (выдавший орган, дата выдачи)

прошу      выделить     многодетной     семье    заявителя  автотранспорт

(микроавтобус)  в  соответствии  со ст. 6 Закона Саратовской области от 1

августа  2005 года  N 74-ЗСО  "О  мерах  социальной поддержки многодетных

семей в Саратовской области", как родителю, имеющему ____________________

несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при   сохранении   их    конфиденциальности   в   соответствии  с

Федеральным законом   от  27 июля 2006 года   N 152-ФЗ   "О  персональных

данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я  ознакомился(ась)  с  порядком  ожидания,  получения, регистрации

транспортного    средства,   а  также  со  степенью  ответственности  при

использовании транспортного средства.

"___" _____________ 20__ г.          Подпись ____________________________

--------------------------Линия отреза-----------------------------------

                     Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на выделение автотранспорта (микроавтобуса)

многодетной семье от гр. ________________________________________ приняты

                                 (ФИО представителя)

"___" ________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                         рег. номер заявления

"___"________20__ г.    __________________________________________________

     (дата)                             (подпись специалиста)