Приложение N 4. Заявление на региональную карточку транспортного обслуживания, предоставляющая право на получение бесплатного проездного документа (билета) для проезда на железнодорожном транспорте в поездах пригородного сообщения по территории Саратовской области

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
выдаче региональных карточек транспортного
обслуживания, предоставляющих право
бесплатного проезда

"___" __________20___г.    В ____________________________________________

     дата регистрации              (наименование Учреждения)

N _____________________    от ___________________________________________

 регистрации заявления       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность

                           ______________________________________________

                           СНИЛС ____________________ Телефон ___________

                            Заявление

     Прошу выдать _______________________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

региональную      карточку  транспортного  обслуживания,  предоставляющая

право на получение бесплатного проездного документа (билета) для  проезда

на  железнодорожном  транспорте  в  поездах  пригородного    сообщения по

территории Саратовской области на ________________________ год.

                                  (срок действия карточки)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Даю согласие на использование персональных данных заявителя в  целях

предоставления мер социальной поддержки.

     Способ  получения  результата  государственной   услуги:     лично в

Учреждении.

______________   ____________________   _________________________________

     (дата)           (подпись)              (расшифровка подписи)

     *Заявление   заполнено   и   подписано   представителем    заявителя

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании ______________, выданной ___ __________20__ г. _____________

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность представителя заявителя _____________	Дата выдачи
(наименование документа)	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

---------------------------------линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы для выдачи региональной карточки транспортного

обслуживания ____________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина полностью)

приняты "___" __________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N _______

     Дата выдачи решения  о  выдаче  (отказе  в  выдаче)  государственной

услуги в Учреждении "_____" _____________ 20____ г.

_________________________________________________ _______________________

        (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный тел.____________________