Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам, вследствие Чернобыльской катастрофы

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
предоставлению единовременной компенсации
за вред здоровью инвалидам вследствие
Чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 22 июля 2015 г., 1 августа 2017 г.,
19 октября 2018 г., 22 мая 2019 г., 30 июня 2020 г.,
12 августа 2021 г.)

                                  ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                  дата рождения _________________________

                                  документ, удостоверяющий личность: ____

                                  серия __________ номер ________________

                                  выдан__________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон номер СНИЛС ___________________

                                  телефон _______________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить единовременную компенсацию  за  вред   здоровью в

соответствии со статьей 39  Закона  Российской  Федерации  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю, что __________________ военнослужащим, сотрудником  органов

          (не являюсь/ являюсь) (указать нужное)

внутренних       дел,  учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | в отделение почтовой связи АО "Почта России" N ____________________

\--/

/--\                            /--------------------------------------\

|  | в банк: филиал N _____ р/с |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\--/                            \--------------------------------------/

"___" _______________ _____________ _____________________________________

       (дата)           (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                 (представителя)

документы принял _______________________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста ____________________________________

телефон ________________________________________________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на предоставление  единовременной  компенсации

за вред здоровью в соответствии со статьей 39 Закона Российской Федерации

"О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

гр. _____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

принял _________________________________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста ____________________________________

телефон ________________________________________________