Приложение N 1. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки (в лагере с дневным пребыванием) ребенку

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по организации отдыха и
оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации проживающих на территории Саратовской области
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
9, ноября, 26 декабря 2012 г., 22 сентября 2015 г., 17 марта, 31 мая 2016 г., 21 октября 2020 г.)

                     Руководителю

                     ____________________________________________________

                                    Наименование учреждения

                     ____________________________________________________

                                              ФИО

                     от _________________________________________________

                                              ФИО

                     зарегистрированного(ой) по адресу: _________________

                     ____________________________________________________

                     проживающего(ой) по адресу: ________________________

                     ____________________________________________________

                     документ, удостоверяющий личность __________________

                     ____________________________________________________

                     выдан ______________________________________________

                     ____________________________________________________

                     контактный тел. ____________________________________

                               Заявление

     Прошу  поставить  на  учет  на  предоставление  путевки  (в лагере с

дневным пребыванием) моего ребенку ______________________________________

_________________________________________________________________________

___________ г.р. _______ 20___ года ____________________________________.

                                       (желаемый сезон оздоровления)

     Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся  в

________________________________________________________________________.

       (наименование Организации социального обслуживания,

                    Социозащитного учреждения)

     Ответственность  за предоставление заведомо недостоверных сведений о

себе и ребенке, мне разъяснены.

     1. Социальный статус ребенка (семьи) (отметить):

1	Ребенок из малоимущей семьи
2	Ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей
3	Воспитанник социального приюта, учреждения интернатного типа
4	Ребенок - инвалид
5	Ребенок из семьи, находящейся в социально-опасном положении
6	Ребенок с ограниченными возможностями здоровьями, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии
7	Ребенок из семей военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона

     Сообщаю    следующие   сведения  (заполняется  для  предварительного

подтверждения статуса малоимущей семьи):

     2. О составе семьи по месту проживания (пребывания) *(1):

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер *(2), учащийся, безработный *(3), инвалид *(4) и т.д.)	Место работы, учебы
1
2

------------------------------

^*(1) в составе семьи указываются фактические члены семьи Заявителя, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство;

^*(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;

^*(3) для безработных следует уточнить, стоит ли на учете в службе занятости;

^*(4) для инвалидов следует уточнить, работает или нет.

------------------------------

     О себе дополнительно сообщаю _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  извещении меня о наличии путевки (предоставления места в лагере

с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.

______________________________/__________________________________________

           (подпись)                          (расшифровка)

     Подпись    доверенного    лица,   если  заявление  предоставлено  по

доверенности

______________________________/__________________________________________

           (подпись)                          (расшифровка)

     Дата и время заполнения заявления "_____"__________________ 20 __ г.

                          Уведомление

                                   Регистрационный номер ________________

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, должность)

     Принял(а) заявление от _____________________________________________

                                        (Ф.И.О. Заявителя)

на получение путевки (о выделении места  в  лагере  дневного пребывания),

для ________________________________________________________________ г/р.

               (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

     Дата поступления заявления _________________ 20 _____ года.

     Время поступления заявления _________________ часов _________ минут.

     О  необходимости  предоставления  документов,  подтверждающих статус

ребенка,  в  течение пяти дней с момента оповещения о поступлении путевки

(о    выделении    места    в   лагере  дневного  пребывания),  Заявитель

проинформирован.

    Дата выдачи уведомления: _______________ 20 ___ г.

_____________________________________________/___________________________

 (подпись специалиста, принявшего заявление)       (расшифровка)

____________________________________________/_________________________/

     (подпись Заявителя)                           (расшифровка)

                                    Контактный телефон __________________