Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате пособия на ребенка
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г.,
1 июня 2016 г., 15 марта, 25 июля 2017 г.,
11 декабря 2018 г., 20 июля 2020 г.)

              В _________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения области)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью;

                   статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

                               (указать, гражданином какого государства

                                               является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний _______________________ рабочий ________________________

сотовый _____________________ адрес электронной почты ___________________

СНИЛС _______________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: ______________________,

                                                   (название документа)

серия ____________ номер ___________________, выдан _____________________

_________________________________________________________________________

                       (выдавший орган, дата выдачи)

     Прошу (нужное отметить)

     /--\

     |  | I.   назначить   пособие  на  ребенка  (детей)   в соответствии

     \--/ с   Законом Саратовской  области от 23 декабря 2004 г. N 77-ЗСО

          "О пособии на ребенка  гражданам,   проживающим   на территории

           Саратовской области":

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка 2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия 3
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок 1
1	2	3	4	5	6	7

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\

|  | все указанные выше дети живы;

\--/

/--\

|  | никто из указанных выше детей не находится на полном государственном

\--/ обеспечении;

/--\

|  | в отношении всех указанных  выше детей  я не лишен(-а)  родительских

\--/ прав и не ограничен(-а) в родительских правах;

/--\

|  | никто из указанных выше детей  не приобрел  полную дееспособность  в

\--/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

/--\ указанные выше дети,  находящиеся под опекой  (попечительством),  не

|  | получают  денежные  средства  на  содержание  (заполняется только  в

\--/ отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)

     /--\

     |  | II. продлить выплату  пособия в связи  с обновлением сведений о

     \--/ составе и доходах семьи на ребенка (детей):

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка 2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия 3
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок 1 (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	5	6	7

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\

|  | все указанные выше дети живы;

\--/

/--\

|  | никто из указанных выше детей не находится на полном государственном

\--/ обеспечении;

/--\

|  | в отношении всех указанных  выше детей  я не лишен(-а)  родительских

\--/ прав и не ограничен(-а) в родительских правах;

/--\

|  | никто из указанных выше детей  не приобрел  полную дееспособность  в

\--/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

/--\ указанные выше дети,  находящиеся под опекой  (попечительством),  не

|  | получают  денежные  средства  на  содержание  (заполняется только  в

\--/ отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)

     /--\

     |  | III. пересчитать  размер   пособия  на   ребенка  с    базового

     \--/ на повышенный на следующего ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия
1	2	3
1
2
3
4
5
6
7

------------------------------

¹ указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом или опекуном; заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно;

² в случае обращения матери - указываются сведения об отце: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;

в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери;

в случае обращения опекуна - указываются сведения об отце и о матери;

³ заполняется в отношении каждого ребенка при наличии обстоятельств, дающих право на повышенный размер пособия: если это ребенок одинокой матери, следует указать ОМ; если это ребенок многодетной матери - ММ, многодетного отца МО; ребенок военнослужащего - ДВС; ребенок, родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, - ДРР.

------------------------------

     Дополнительная  информация  об  обстоятельствах,  дающих    право на

повышенный размер пособия (для разделов I, II, III заявления):

     - если в графе 7 разделов I и  (или)  II,  в  графе  3   раздела III

заявления Вы указали "ММ" или "МО", укажите сведения о  ребенке  (детях),

которых Вы дополнительно  просите  учесть  для  установления   пособия на

ребенка (детей), указанных выше в разделах I, II  или  III   заявления, в

повышенном размере (не заполняется, если всех  детей  Вы  уже   указали в

разделах I, II, III заявления): _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в отношении каждого такого ребенка следует указать его Ф.И.О., дату

  рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     - если  в графе 7  разделов I и  (или)  II,  в  графе 3  раздела III

заявления  Вы у казали  "ДВС",  укажите  дополнительные сведения  об отце

ребенка (детей), проходящем военную службу по призыву: __________________

________________________________________________________________________;

   (укажите N воинской части и срок, с которого проходит военную службу

                                  по призыву)

     - если  в  графе 7  разделов I и (или)  II,  в  графе 3  раздела III

заявления Вы указали "ДРР", укажите дополнительные сведения о родителе,

который уклоняется от уплаты алиментов: _________________________________

_________________________________________________________________________

    (укажите Ф.И.О. родителя, который уклоняется от уплаты алиментов,

    и причину, по которой соглашение об уплате алиментов или судебное

_________________________________________________________________________

     постановление о взыскании алиментов с него на ребенка (детей)

    не исполняется; если причина в том, что такой родитель отбывает

_________________________________________________________________________

   наказание, находится под арестом, на принудительном лечении и т.д.,

    указать место его нахождения и срок, с которого он там находится)

     12. Дополнительная информация: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--\

     |  | IV. продлить  выплату  пособия  в  связи  с  обучением  ребенка

     \--/ (детей) старше 16 лет в образовательной организации

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечания
1
2
3
4
5
6
7

     /--\

     |  | V. возобновить  выплату  пособия,  приостановленную  в связи  с

     \--/ длительным неполучением

     /--\

     |  | VI. выплачивать пособие на ребенка по новому месту   жительства

     \--/ (месту пребывания   на территории Саратовской   области). Ранее

          пособие получал на территории _________________________________

          _______________________________________________________________

                   (указать: район Саратовской области, г. Саратова)

     /--\

     |  | VII. прекратить выплату пособия на ребенка (детей):

     \--/

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения
1
2
3
4
5
6
7

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я предупрежден(-а) об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20__ г.                           ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату пособия (выбрать один из вариантов):

     /--\

     |  | через почтовое отделение: _____________________________________

     \--/

     /--\

     |  | через кредитную организацию: __________________________________

     \--/ _______________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------/-----/

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20___ г. за N _________

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

_________________________________________________________________________

       (индекс, адрес представителя заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес представителя заявителя, период,

                       на который зарегистрирован)

телефон домашний ___________ рабочий ___________ сотовый ________________

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _________

____________________, серия _________________ номер ____________________,

(название документа)

выдан ___________________________________________________________________

                         (выдавший орган, дата выдачи)

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" __________ 20__ года N ___________

                                  (дата регистрации)      (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------Линия отреза------------------------------

                                    Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                            (Ф.И.О заявителя

о _______________________________________________________________________

                     (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" __________ 20___ г. зарегистрированы под N ____

Контактный телефон __________________________

___________________________________________       _______________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,        (подпись специалиста)

           принявшего заявление)