Приложение N 1. Заявление на выделение многодетной семье автотранспорта (микроавтобуса) (заполняется заявителем)

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выделению
автотранспорта (микроавтобуса) многодетным семьям,
имеющим семь и более несовершеннолетних детей
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 7 сентября,
26 ноября 2012 г., 22 сентября 2016 г.,
22 марта 2017 г., 29 апреля 2019 г., 21 октября 2020 г.)

                   Министру труда и социальной защиты Саратовской области

                            Заявление

                    (заполняется заявителем)

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                                  (адрес регистрации заявителя)

телефон _______________ адрес электронной почты _________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                (название документа)

серия ___ номер __________________, выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (выдавший орган, дата выдачи)

прошу    выделить   моей  многодетной  семье автотранспорт (микроавтобус)

в   соответствии  со  ст. 6  Закона  Саратовской  области  от  1  августа

2005 года  N 74-ЗСО  "О  мерах  социальной  поддержки многодетных семей в

Саратовской  области", как родителю, имеющему несовершеннолетних детей, в

том числе усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при   сохранении    их   конфиденциальности    в   соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я  ознакомился(ась)  с  порядком  ожидания,  получения,  регистрации

транспортного    средства,   а  также  со  степенью  ответственности  при

использовании транспортного средства.

"___" _____________ 20__ г.             Подпись__________________________

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на выделение автотранспорта (микроавтобуса)

многодетной семье от гр. ________________________________________________

                              (ФИО заявителя)

приняты "___" ________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                           рег. номер заявления

"___" ________ 20 ____ г.    ____________________________________________

     (дата)                             (подпись специалиста)