Приложение N 2. Заявление о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате пособия
на ребенка
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г.,
1 июня 2016 г., 15 марта, 25 июля 2017 г.,
11 декабря 2018 г., 20 июля 2020 г.)

                            В орган социальной защиты населения

                            _____________________________________________

                                   (наименование района, города)

                            от _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            зарегистрированного  по  месту  жительства  и

                            (или) по месту пребывания *

                            (нужное подчеркнуть)

                            _____________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                            Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                            _____________________________________________

                            серия _______________ N _____________________

                            выдан _______________________________________

                            дата выдачи "_____" ______________________ г.

                                  Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер **, учащийся, безработный ***, инвалид ****, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

------------------------------

^* при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;

^** для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

^*** для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

^**** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

------------------------------

     2.  Наличие  земельного   пая   (участка)     _____________, площадь

____________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый

скот ________; свиньи _______, овцы _______, куры _______; утки  _______;

гуси _______; кролики ________.

     4. За расчетный период с __________ 20___ года по  __________  20___

года из ЛПХ реализовано: мясо  крупного  рогатого  скота   __________ кг,

свинина _________ кг, баранина __________  кг,  мясо  кур   _________ кг,

молоко _________ кг, мед _________  кг,  картофель  __________  кг,  яйца

куриные _______ штук, мясо утки _______ кг.,  мясо  гуся  _________  кг.,

мясо кролика _________ кг., овощи открытого грунта _______ кг.,  бахчевые

продовольственные культуры _______ кг., плодово-ягодные культуры  _______

кг.

     5. Доходы семьи по каждому  члену  семьи  (в  рублях)  за  расчетный

период с _________________ 2___ г. по ________________ 2___ г. *

N п/п	Вид дохода	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
4.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
5.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) _______________ за: ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. 2) _______________ за: ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. 3) _______________ за: ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________
Итого:

     6.  С   перечнем   видов   доходов,   учитываемых     при исчислении

среднедушевого дохода  семьи,  дающего  право  на  получение   пособия на

ребенка, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет.

     Об  изменении  дохода,  влияющего  на  право  получения   пособия на

ребенка, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: ___________ 20___ г. Подпись заявителя _______

Документы принял: дата ______________ 20___ г., N ____ Подпись ________