Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
предоставлению ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 27 ноября 2008 г.,
14 июля 2011 г., 14 декабря 2012 г., 9 июня 2017 г.,
5 октября 2018 г., 22 мая 2019 г., 21 октября 2020 г.,

12 августа 2021 г.)

                                 ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                 Дата рождения __________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 Серия ____________ номер _______________

                                 Выдан___________________________________

                                 проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      совместно со мной проживают:_______

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (указать Ф.И.О. и дату рождения

                                      граждан, совместно проживающих)

                                 СНИЛС __________________________________

                                 телефон ________________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить компенсацию в соответствии с пунктом 6  статьи  2

Федерального  закона  "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне".

     Сообщаю, что __________________ военнослужащим, сотрудником  органов

(не являюсь/ являюсь) (указать нужное)

     внутренних  дел,  учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N _____________________

\--/

/--\                          /-----------------------------------------\

|  | в банк: филиал N ____ р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\--/                          \-----------------------------------------/

"___"___________ ______________ _________________________________________

     (дата)        (подпись)         (расшифровка подписи заявителя

                                              (представителя)

документы принял _______________________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста ____________________________________

телефон ________________________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  по  предоставлению   ежемесячной   денежной

компенсации  на   приобретение   продовольственных   товаров   гражданам,

предусмотренной пунктом 6 статьи  2  Федерального  закона  "О  социальных

гарантиях гражданам, подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

гр. _____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принял _________________________________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста ____________________________________

телефон_________________________________________________