Приложение. Заявление о выплате пособия на погребение в соответствии с частью четвертой статьи 14 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
пособия на погребение членам семей или лицам,
взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших
в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших
вследствие лучевой болезни и других заболеваний,
возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также
умерших граждан из числа инвалидов вследствие
чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 8 апреля 2019 г.,
26 января 2021 г.)

                          Руководителю ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                          _______________________________________________

                            (наименование органа соц. защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт: серия _______________ номер __________

                          Выдан _________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу ____________________

                          _______________________________________________

                                  (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                             Заявление

     Прошу    выплатить     пособие    на  погребение  в  соответствии  с

частью четвертой  статьи 14  Закона  Российской  Федерации  "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС". Сообщаю, что выплата пособия на погребение _______

_______________________________________________________ не производилась.

                  (Ф.И.О. умершего)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных   при   сохранении   их   конфиденциальности   в  соответствии   с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата _________________________________ подпись __________________________

-------------------------- Линия отреза ---------------------------------

                      Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  выплату  пособия  на  погребение лицам,

взявшим  на  себя  организацию  похорон  граждан,  погибших  в результате

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС, либо умерших вследствие заболеваний в

связи с чернобыльской катастрофой гр. ___________________________ приняты

                                            (Ф.И.О. заявителя)

     "______" __________________ 20_____ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                              (рег. номер заявления)

"______" __________________ 20_______ г.    _____________________________

             (дата)                              (подпись специалиста)

     Тел. ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" ____________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________