Приложение. Заявление о назначении социальной доплаты

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате региональной
социальной доплаты к пенсии в Саратовской области
(с изменениями от 25 марта 2019 г.)

                              В учреждение социальной поддержки населения

                              ___________________________________________

                                     (наименование района, города)

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ная) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с __________________ 20___ года по __________________ 20___ года.

телефон __________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне  региональную  социальную  доплату  к   пенсии в

соответствии с Законом Саратовской области "О государственной  социальной

помощи  в  Саратовской  области".  Сообщаю,  что  рудовую  и   (или) иную

деятельность не  осуществляю,  обязательному  пенсионному   страхованию в

соответствии  с   Федеральным   законом   "Об   обязательном   пенсионном

страховании в Российской Федерации" не подлежу.

     Для назначения региональной социальной доплаты к пенсии  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
	Документ, удостоверяющий личность, место жительства (пребывания), принадлежность к гражданству, и его копия
	Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования и его копия
	Трудовая книжка и (или) иные документы (при наличии), подтверждающие, что заявитель не осуществляет работу и (или) иную деятельность, в период которой он подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и их копии
	Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

региональной   социальной   доплаты    к    пенсии,       прекращение или

приостановление, ее выплаты, и обязуюсь  незамедлительно  извещать  орган

социальной защиты населения об их наступлении.

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять назначенную мне региональную социальную доплату  к

пенсии (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение: _______________________________________________

\-/

/-\

| |в кредитную организацию: _____________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

"___" _______________ 20___ года                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял:    Дата ____________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N ___________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы на назначение региональной  социальной доплаты

к пенсии ________________________________________________________________

                                      (ФИО заявителя)

приняты "____" _____________ 20___ года

Заявление зарегистрировано под N ____________________

________________________________                    _____________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный телефон _______________________