Приложение N 3. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
и выдаче ему индивидуальной программы предоставления
социальных услуг
(с изменениями от 25 декабря 2018 г., 25 марта, 9 июля 2020 г.)

                            Форма

     индивидуальной программы предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, уполномоченного на составление

       индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

                  Индивидуальная программа

               предоставления социальных услуг

____________________                                  N _________________

(дата составления)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ___________ город (район) _______________________________

село ___________________ улица _______________________ дом N ____________

корпус ______________ квартира _____________ телефон ____________________

     5. Адрес места работы:

почтовый индекс ___________ город (район) _______________________________

улица _______________ дом __________________ телефон ____________________

     6.    Серия,    номер    паспорта    или   данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность,  дата  выдачи  этих  документов,  наименование

выдавшего органа ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________.

     8.    Индивидуальная    программа  предоставления  социальных  услуг

разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: __________

________________________________________________________________________.

     9. Форма (формы) социального обслуживания _________________________.

     10. Виды социальных услуг:

                        I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     II. Социально-медицинские

п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                  III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                   IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                    VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

       VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала

          получателей социальных услуг, имеющих ограничения

             жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

Примечания:

     1.    Объем    предоставления    социальной   услуги  указывается  с

соответствующей  единицей  измерения (например, м2, шт., место, комплект)

в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

     1.1.  При  заполнении  граф "наименование социально-бытовой услуги",

"наименование        социально-медицинской      услуги",    "наименование

социально-психологической                услуги",           "наименование

социально-педагогической    услуги",    "наименование  социально-трудовой

услуги",  "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги"

указывается также форма социального обслуживания.

     2.  При  заполнении  графы  "срок предоставления услуги" указывается

дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

     3.    При   заполнении  графы  "отметка  о  выполнении"  поставщиком

социальных  услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не

выполнена" (с указанием причины).

     11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________

                                                       (указываются

_________________________________________________________________________

 необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных

_________________________________________________________________________

          услуг при оказании социальных услуг с учетом формы

________________________________________________________________________.

                      социального обслуживания)

     12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

     13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

     14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель 1	Отметка о выполнении 2

     С  содержанием  индивидуальной  программы  предоставления социальных

услуг согласен

                ______________________________  _________________________

                (подпись получателя социальных     (расшифровка подписи)

                   услуг или его законного

                        представителя 3)

     Лицо,    уполномоченное    на  подписание  индивидуальной  программы

предоставления    социальных    услуг   уполномоченного  органа  субъекта

Российской Федерации _________________________ ___________________________

                     (должность лица, подпись)   (расшифровка подписи)

    М.П.

------------------------------

¹ Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

² Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

³ Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

------------------------------

                         Заключение

    о выполнении индивидуальной программы предоставления

  социальных услуг от _______________ N ___________________

     Индивидуальная    программа    предоставления    социальных    услуг

реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-бытовых социальных услуг: ______________________

________________________________________________________________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-медицинских социальных услуг: __________________

________________________________________________________________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-психологических социальных услуг: ______________

________________________________________________________________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-педагогических социальных услуг: _______________

________________________________________________________________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-трудовых социальных услуг: _____________________

________________________________________________________________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-правовых социальных услуг: _____________________

________________________________________________________________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления   услуг  в  целях  повышения  коммуникативного  потенциала

получателей  социальных  услуг,  имеющих ограничения жизнедеятельности, в

том числе детей-инвалидов ______________________________________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:  Оценка  результатов  указывается  на  основании анализа

реализации   индивидуальной  программы  предоставления  социальных  услуг

применительно  к  улучшению  условий жизнедеятельности и (или) расширению

возможностей  получателя  социальных  услуг  самостоятельно  обеспечивать

свои основные жизненные потребности.

     Рекомендации: _____________________________________________________.

__________________________________________ ______________________________

    (подпись лица, уполномоченного  на          (расшифровка подписи)

    подписание индивидуальной программы

     предоставления социальных услуг)

М.П.                                           "__" _____________ 20__ г

.