Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
и выдаче ему индивидуальной программы предоставления
социальных услуг
(с изменениями от 25 декабря 2018 г., 25 марта, 9 июля 2020 г.)

                        _________________________________________________

                        (наименование органа (уполномоченной организации)

                        _________________________________________________

                            в который предоставляется заявление)

                        от _____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                        ____________, __________________________________,

                           (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)

                        ________________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                 (гражданство, сведения о месте

                                     проживания (пребывания)

                        ________________________________________________,

                               на территории Российской Федерации)

                        ________________________________________________,

                                 (контактный телефон, e-mail

                                          (при наличии))

                        от 1 _____________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) представителя,

                                      наименование государственного

                                         органа, органа местного

                                      самоуправления, общественного

                                       объединения, представляющих

                                           интересы гражданина

                        _________________________________________________

                                        реквизиты документа,

                                      подтверждающего полномочия

                        _________________________________________________

                                      представителя, реквизиты

                                     документа, подтверждающего

                        _________________________________________________

                                    личность представителя, адрес

                                       места жительства, адрес

                                     нахождения государственного

                                       органа, органа местного

                                     самоуправления, общественного

                                             объединения)

                          Заявление

                о предоставлении социальных услуг

     Прошу    предоставить    мне  социальные  услуги  в  форме  (формах)

социального обслуживания _______________________________________________,

оказываемые ____________________________________________________________.

               (указывается форма (формы) социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                                  (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

                  и периодичность их предоставления)

     В    предоставлении    социальных    услуг   нуждаюсь  по  следующим

обстоятельствам: 2 _______________________________________________________

                    (указываются обстоятельства, которые ухудшают или

________________________________________________________________________.

          могут ухудшить условия  жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                        (указываются условия проживания и состав семьи)

     Сведения  о  доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг 3:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" 4 для включения в реестр получателей социальных услуг:

________________________.

(согласен/не согласен)

___________________   (_______________) "___" ________________________ г.

    (подпись)              (Ф.И.О.)          дата заполнения заявления

------------------------------

¹ Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

² В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

³Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

⁴ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

------------------------------