Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления, наделенными
отдельными государственными полномочиями по
осуществления деятельности по опеке и попечительству в
отношении совершеннолетних граждан, государственной
услуги по выдаче предварительного разрешения органа
опеки и попечительства, затрагивающего осуществление
имущественных прав совершеннолетнего недееспособного
(не полностью дееспособного) гражданина
(с изменениями от 14 октября 2020 г.)

"___" _____________ 20___ г.

     дата регистрации

N __________________________

    регистрации заявления

                        В _______________________________________________

                                      (наименование администрации)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                              (статус заявителя - опекун (попечитель),

                                           организация,

                        _________________________________________________

                            исполняющая обязанности опекуна (попечителя))

                        _________________________________________________

                            (для опекуна, попечителя - физического лица

                        _________________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность;

                        ________________________________________________,

                        для организации - юридический адрес и реквизиты)

                        являющегося опекуном (попечителем) ______________

                        ________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество подопечного полностью)

                        документ, удостоверяющий личность подопечного

                        _______________________ серия ___________________

                        номер _______________ дата выдачи _______________

                        кем выдан _______________________________________

                                 Заявление

     Прошу разрешить в интересах ________________________________________

                                       (Ф.И.О. подопечного полностью)

_________________________________________________________________________

совершить (дать согласие на совершение) _________________________________

                                         (указывается действие (сделка) и

_________________________________________________________________________

          имущественное право, с которым ее планируют совершить)

--------------------------------линия отреза-----------------------------

________________________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

          (указываются причины, по которым необходимо совершить указанное

                               действие (сделку)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                         (указываются документы, приложенные к заявлению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь   представить   в   месячный   срок   со      дня получения

предварительного разрешения органа опеки и попечительства, затрагивающего

осуществление имущественных прав  совершеннолетнего  недееспособного  (не

полностью дееспособного) гражданина документы об  осуществлении  действия

(сделки)  с  имущественным   правом   подопечного   в       орган опеки и

попечительства.

     Способ получения результата государственной услуги (выбрать один  из

вариантов):

/--\

|  | лично в органе опеки и попечительства

\--/

/--\

|  | направить по почте по месту жительства

\--/

_______________   ____________________   ________________________________

    (дата)             (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы для выдачи предварительного разрешения  органа

опеки и попечительства, затрагивающего осуществление  имущественных  прав

совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. подопечного полностью)

приняты "____" _____________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________

     Дата   выдачи  решения  о  предоставлении  (отказе в предоставлении)

государственной услуги в органе опеки и попечительства "____" ___________

20____ г.

_________________________________                ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный тел. ____________________________