Приложение N 3. Обязательство о предоставлении жилого помещения для проживания

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления, наделенными
отдельными государственными полномочиями по
осуществления деятельности по опеке и попечительству в
отношении совершеннолетних граждан, государственной
услуги по выдаче предварительного разрешения органа
опеки и попечительства, затрагивающего осуществление
имущественных прав совершеннолетнего недееспособного
(не полностью дееспособного) гражданина
(с изменениями от 14 октября 2020 г.)

                           В ____________________________________________

                                      (наименование администрации)

                           от ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

                           _____________________________________________,

                           документ, удостоверяющий личность ____________

                           серия __________________ номер _______________

                           дата выдачи __________________________________

                           кем выдан ____________________________________

                              Обязательство

            о предоставлении жилого помещения для проживания

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

в связи с отчуждением жилого помещения, находящегося по адресу: _________

________________________________________________________________________,

в   котором   проживает   совершеннолетний недееспособный  (не  полностью

дееспособный) __________________________________________________________,

принимаю  на  себя  обязательство   в  месячный   срок  со   дня   выдачи

предварительного разрешения органа опеки и попечительства, затрагивающего

осуществление имущественных прав  совершеннолетнего  недееспособного  (не

полностью  дееспособного)   гражданина   предоставить   совершеннолетнему

недееспособному (не полностью дееспособному) ____________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

для проживания жилое помещение, находящееся по адресу: __________________

________________________________________________________________________.

     Предоставляемое для проживания жилое помещение состоит _____ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв.м., _________ кв.м., __________ кв.м.,

на ______ этаже в _______ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,  аварийный;   комнаты  сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

                                      (нужное указать)

________________________________________________________________________.

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

________________________________________________________________________.

                             (нужное указать)

     В предоставляемом для проживания жилом помещении у совершеннолетнего

недееспособного (ограниченно дееспособного) _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в  наличии  будет  отдельная   комната/отдельное  спальное место  (нужное

подчеркнуть).

     В предоставляемом  для проживания совершеннолетнему  недееспособному

(ограниченно дееспособному) _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

жилом помещении, будет проживать _________ человек.  Письменное  согласие

совершеннолетних  членов  моей  семьи с учетом  мнения  детей,  достигших

10-летнего   возраста,   на  совместное  проживание  с   совершеннолетним

недееспособным (не полностью дееспособным) ______________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

прилагаю.

     Предоставляемое  для  проживания  совершеннолетнему  недееспособному

(ограниченно дееспособному) _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

жилое помещение (выбрать один из вариантов):

/--\ принадлежит/будет  принадлежать  согласно предварительного  договора

|  | от "___" ___________________, копия прилагается  (нужно подчеркнуть)

\--/  мне на праве собственности;

/--\ предоставлено  по договору  социального  найма  жилого помещения  от

|  | "___" _________________ N _______, заключенного с __________________

\--/ ___________________________________________________________________.

     Я даю согласие на обработку своих персональных данных органом  опеки

и попечительства при сохранении их конфиденциальности.

_______________   ____________________   ________________________________

     (дата)            (подпись)                (расшифровка подписи).