Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления, наделенными
отдельными государственными полномочиями по
осуществления деятельности по опеке и
попечительству в отношении совершеннолетних
граждан, государственной услуги по согласию на обмен
жилыми помещениями, которые предоставлены по
договорам социального найма и в которых проживают
совершеннолетние недееспособные или ограниченно
дееспособные граждане, являющиеся членами семей
нанимателей данных жилых помещений
(с изменениями от 3 декабря 2018 г., 10 сентября 2020 г.)

"___" _____________ 20___ г.

      дата регистрации

N __________________________

    регистрации заявления

                 В ______________________________________________________

                               (наименование администрации)

                 от _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                 ________________________________________________________

                          (статус заявителя - опекун, попечитель,

                 ________________________________________________________

                       организация, исполняющая обязанности опекуна)

                 ________________________________________________________

                       (для опекуна, попечителя - физического лица

                 ________________________________________________________

                      реквизиты документа, удостоверяющего личность;

                 _______________________________________________________,

                     для организации - юридический адрес и реквизиты)

                 являющегося опекуном (попечителем) _____________________

                 _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество подопечного полностью)

                 документ, удостоверяющий личность подопечного __________

                 серия __________ номер _________ дата выдачи ___________

                 кем выдан ______________________________________________

                                   Заявление

     Прошу разрешить обмен жилого помещения, предоставленного по договору

социального найма ______________________________________________________,

                  (реквизиты договора, фамилия, имя, отчество нанимателя,

                                   адрес)

в котором проживает ____________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего

                недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина)

жилая  площадь  данного  жилого  помещения  составляет ___________ кв.м.,

состоит ____ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв.м., _______ кв.м.,

_______ кв.м., на ______ этаже в _____ этажном доме;

качество дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное указать)

________________________________________________________________________;

благоустройство  дома и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное указать)

________________________________________________________________________;

------------------------------линия отреза-------------------------------

санитарно-гигиеническое     состояние     жилой      площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________;

                            (нужное указать)

наличие для совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного)

гражданина отдельной комнаты ___________________________________________;

в  указанном  жилом помещении  помимо  совершеннолетнего  недееспособного

(ограниченно  дееспособного)  гражданина  проживают  (зарегистрированы  в

установленном порядке и проживают фактически) _________ человек;

на жилое помещение, предоставленное по договору социального найма _______

_________________________________________________________________________

         (реквизиты договора, наймодатель, фамилия, имя, отчество

                          нанимателя, адрес)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

жилая площадь данного жилого помещения составляет ________ кв.м., состоит

______ комнат,   размер  каждой   комнаты: _______ кв.м.,  _______ кв.м.,

_______ кв.м., на _______ этаже в _______ этажном доме;

качество  дома  (кирпичный, панельный,  деревянный и т.п.;  в  нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;    комнаты   сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

________________________________________________________________________;

благоустройство  дома  и жилой  площади  (водопровод,  канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

________________________________________________________________________;

санитарно-гигиеническое     состояние    жилой      площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________.

                           (нужное указать)

     В получаемом в результате обмена жилом помещении у совершеннолетнего

недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина  в  наличии  будет

отдельная комната ______________________________________________________.

     В  получаемом   в   результате   обмена   жилом     помещении помимо

совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного)  гражданина

будут проживать _________ человек.

     Способ получения результата государственной услуги (выбрать один  из

вариантов):

     /-\

     | | лично в органе опеки и попечительства

     \-/

     /-\

     | | лично в многофункциональном центре

     \-/

     /-\

     | | направить по почте по месту жительства

     \-/

__________________   ___________________   ______________________________

     (дата)               (подпись)            (расшифровка подписи)

--------------------------------линия отреза-----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы для выдачи согласия на обмен жилым помещением,

которое предоставлено по договору социального найма и в котором проживает

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

               (ограниченно дееспособного) гражданина)

являющийся  членом  семьи  нанимателя данного  жилого  помещения  приняты

"____" _____________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N __________

     Дата выдачи решения о согласии (об отказе в даче согласия) на  обмен

жилыми помещениями, которые предоставлены по договорам социального  найма

и в которых проживают  совершеннолетние  недееспособные  или  ограниченно

дееспособные граждане, являющиеся членами семей нанимателей данных  жилых

помещений "____" _______________ 20___ г.

_____________________________________________   _________________________

       (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел.______________________________