Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социального развития Саратовской области от 12 августа 2013 г. N 715 "Об утверждении административных регламентов предоставления государственных услуг"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления министерством труда и социальной защиты Саратовской области государственной услуги по выплате ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области, при рождении третьего и последующих детей
- Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области, при рождении третьего и последующих детей
Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области, при рождении третьего и последующих детей
Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством труда и
социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте до трех лет гражданам,
проживающим на территории Саратовской
области, при рождении третьего и
последующих детей
В _________________________________________
(наименование учреждения социальной
поддержки населения области)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью;
_________________________________________________________________________
статус заявителя - мать, отец, усыновитель)
являющаяся (-ийся) гражданином __________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать, гражданином какого государства является)
зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания: ____________________________________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)
телефон домашний _______________________ рабочий ________________________
сотовый ____________________________ адрес электронной почты ____________
______________________ СНИЛС ____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________,
(название документа)
серия _________номер ________________, выдан ____________________________
(выдавший орган, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу (нужное отметить):
I. назначить ежемесячную денежную II. выплачивать по новому месту
выплату на ребенка в возрасте до жительства (месту пребывания) на
трех лет на следующих детей: территории Саратовской области)
ежемесячную денежную выплату на
ребенка в возрасте до 3-х лет на
следующих детей (Ранее ежемесячную
денежную выплату на ребенка в
возрасте до 3-х лет получал(а) на
территории
____________________________________
(указать: район Саратовской области,
г. Саратова)
|
N |
Сведения о детях |
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка 2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) |
|||
|
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения |
Место жительства (пребывания) ребенка |
||||
|
адрес регистрации по месту жительства |
адрес регистрации по месту пребывания |
с кем из родителей (усыновителей) проживает ребенок |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу (нужное отметить):
для определения права на ежемесячную для выплаты по новому месту
денежную выплату учесть предыдущих жительства учесть предыдущих
детей детей
|
N |
Сведения о предыдущих детях |
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка 2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) |
|||
|
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения |
Место жительства (пребывания) ребенка |
||||
|
адрес регистрации по месту жительства |
адрес регистрации по месту пребывания |
с кем из родителей (усыновителей) проживает ребенок 1 |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, следующее (нужное отметить):
дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается
заявление, не находятся на полном государственном обеспечении;
дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается
заявление, не находятся под опекой;
дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается
заявление, живы;
предыдущие дети в возрасте до 18 лет не находятся под опекой
(попечительством);
предыдущие дети не находятся на полном государственном обеспечении;
в отношении детей, в связи с рождением которых подается заявление,
мать не лишена родительских прав и не ограничена в родительских правах -
(заполняется при обращении за назначением ежемесячной денежной выплаты
матери или отца (усыновителя) ребенка в случаях, когда для определения
права на ежемесячную денежную выплату учитываются предыдущие дети,
рожденные (усыновленные) матерью ребенка, на которого назначается
выплата);
в отношении предыдущих детей, рожденных матерью детей, в связи с
рождением (усыновлением) которых подается заявление, мать не лишена
родительских прав и не ограничена в родительских правах- (заполняется
при обращении за назначением ежемесячной денежной выплаты матери или
отца (усыновителя) ребенка в случаях, когда для определения права на
ежемесячную денежную выплату учитываются предыдущие дети, рожденные
матерью ребенка, на которого назначается выплата);
в отношении детей, в связи с рождением (усыновлением) которых
подается заявление, отец не лишен родительских прав и не ограничен в
родительских правах, (заполняется при обращении за назначением
ежемесячной денежной выплаты отца ребенка);
в отношении предыдущих детей отец не лишен родительских прав или не
ограничен в родительских правах (заполняется при обращении за
назначением ежемесячной денежной выплаты отца (усыновителя) ребенка в
случае, когда для определения права на ежемесячную денежную выплату
учитываются проживающие совместно с отцом (усыновителем) предыдущие
дети);
в отношении детей, в связи с усыновлением которых подается
заявление, не отменено усыновление мужчиной, являвшимся усыновителем
детей, (заполняется при обращении за назначением ежемесячной денежной
выплаты мужчины - усыновителя);
в отношении предыдущих детей, усыновленных матерью (женщиной,
являющейся усыновителем) детей, в связи с рождением (усыновлением)
которых подается заявление, не отменено усыновление женщиной, являющейся
усыновителем, (заполняется в отношении усыновленных детей при обращении
за назначением ежемесячной денежной выплаты матери (женщины, являющейся
усыновителем) или отца (усыновителя) ребенка в случаях, когда для
определения права на ежемесячную денежную выплату учитываются предыдущие
дети, усыновленные матерью (женщиной, являющейся усыновителем) ребенка,
на которого назначается выплата);
в отношении предыдущих детей не отменено усыновление мужчиной,
являвшимся усыновителем (заполняется при обращении за назначением
ежемесячной денежной выплаты отца (усыновителя) ребенка в случае, когда
для определения права на ежемесячную денежную выплату учитываются
проживающие совместно с отцом (усыновителем) предыдущие дети).
------------------------------
1 указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом, заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно, в случаях, когда у ребенка нет регистрации по месту жительства (месту пребывания) или есть регистрация по месту жительства (месту пребывания), но она не совпадает с адресом регистрации заявителя;
2 в случае обращения матери (женщины, являющейся усыновителем) - указываются сведения об отце (усыновителе): Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "-МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;
в случае обращения отца (усыновителя) - указываются аналогичные сведения о матери (женщине, являющейся усыновителем).
------------------------------
III. возобновить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка в
возрасте до 3-х лет, приостановленной в связи с длительным неполучением:
|
N |
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения |
Примечание |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
IV. прекратить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка
(детей) в возрасте до 3-х лет:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, детей)
Предоставляю следующие документы:
|
N |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений,
указанных мною в заявлении.
"___" _____________20____г. ______________________
(подпись заявителя)
Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка в
возрасте до 3-х лет (выбрать один из вариантов):
/-\ через почтовое отделение: ______________________________________
\-/
/-\ через кредитную организацию: ___________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
/------------------------------------------------------\
расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\------------------------------------------------------/
*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности от _______ __________20_____г. N _____________,
выдана__________________________________________________________________,
зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес представителя заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания: ____________________________________________________
(индекс, адрес представителя заявителя,
________________________________________________________________________,
период, на который зарегистрирован)
телефон домашний _______________ рабочий _______________ сотовый ________
____________________
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _____________,
(название документа)
серия _________номер _____________, выдан _______________________________
(выдавший орган, дата выдачи)
------------------------------
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
------------------------------
Заявление зарегистрировано: "___" _________20____года N ____________
(дата регистрации) (N регистрации)
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)
---------------------------Линия отреза----------------------------------
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Ф.И.О заявителя)
о _______________________________________________________________________
(кратко указывается, о чем заявление)
и документы приняты "___" ___________________ 20 ____ г. зарегистрированы
под N ______________ Контактный телефон _________________________________
_____________________________________________ _________________________
(должность, фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего заявление)
Дополнительные сведения
к заявлению ________________________________________________ о назначении
(указать Ф.И.О. заявителя)
ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет
гражданам, проживающим на территории Саратовской области, при
рождении третьего и последующих детей (о выплате ежемесячной
денежной выплаты по новому месту жительства (месту пребывания), о
возобновлении выплаты ежемесячной денежной выплаты)
В состав семьи, учитываемый при расчете среднедушевого дохода
семьи, включаются:
1) состоящие в браке ведущие совместное хозяйство родители
(усыновители) и проживающие с ними несовершеннолетние, а также
совершеннолетние дети каждого из родителей (в том числе усыновленные) в
возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной
форме обучения;
2) одинокий родитель (усыновитель) и проживающие совместно с ним
его несовершеннолетние, а также совершеннолетние дети (в том числе
усыновленные) в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных
организациях по очной форме обучения.
1. О составе семьи для расчета среднедушевого дохода семьи сообщаю:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается без сокращений) |
Дата рождения |
Родственные отношения |
Категория регистрируемого (работающий, пенсионер, учащийся, безработный, инвалид, т.д.) * |
Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет; для безработных - состоит ли на учете в службе занятости; для инвалидов - работает инвалид или нет.
------------------------------
___________________________ _____________________________________________
(личная подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
"____" _______________ 20__ года