Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, замещавшего государственную должность Саратовской области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления министерством
труда и социальной защиты Саратовской области государственной
услуги по выплате единовременного пособия членам семей
умерших государственных гражданских служащих Саратовской
области, членам семей умерших лиц, замещающих
государственные должности Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
10 января, 12 сентября 2018 г., 10 октября 2019 г., 21 сентября 2020 г.)

                              Руководителю органа  исполнительной  власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ___________________ N _______________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                           Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области   "О   государственных

должностях Саратовской области" прошу назначить _________________________

                                                         (кому)

__________________________________________ единовременное пособие в связи

со смертью ___________ 20____ года ______________________________________

             (дата смерти)         (фамилия, имя, отчество умершего лица)

________________________, замещавшего государственную должность

Саратовской области ____________________________________________________,

                      (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                                (кто)

является _______________________________________________________________.

 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

           (указывается номер счета, наименование кредитной

                    организации и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а) об ответственности за    достоверность   сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20____ года ________________________

                                      (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ________ 20___ г. за N __________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял:"___" __________ 20___ года _______________________

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица,

                   принявшего заявление и документы)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области "О государственных должностях Саратовской     области"    приняты

"___" _______ 20____ г.

____________________________________________ ____________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,        (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. _____________________________