Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 16 июня 2021 г. N 690

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
предоставлению гражданам, эвакуированным из зоны
отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны
отселения, единовременного пособия в связи с
переездом на новое место жительства и компенсации
стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества
(с изменениями от 9 июня 2017 г., 5 февраля 2019 г.,
12 октября 2020 г., 16 июня 2021 г.)

                           ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                           Дата рождения ________________________________

                           Документ, удостоверяющий личность: ___________

                           серия ___________ номер ______________________

                           выдан ________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           проживающего(ей) по адресу ___________________

                                                       (почтовый индекс)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ранее проживал(а) в зоне отчуждения (или)

                           отселения) (или) в зоне проживания с правом на

                           отселение ____________________________________

                                             (нужное указать)

                           по адресу: ___________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Совместно со мной проживали:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           номер СНИЛС __________________________________

                           телефон ______________________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить единовременное пособие в  связи  с   переездом на

новое место жительства  в  соответствии  с  пунктом  5  статьи 17  Закона

Российской  Федерации  "О   социальной   защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     В  случае  непредставления  удостоверения,  дающего  право   на меры

социальной поддержки, необходимо указать сведения о выдаче  удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     Сообщаю, что __________________ военнослужащим, сотрудником органов

              (не являюсь/являюсь) (указать нужное)

внутренних       дел,  учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Прошу перечислять денежные средства:

     /-\

     | | в отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N________________

     \-/

     /-\                  /---------------------------------------\

     | | в банк: филиал N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

     \-/_____ р/с         \---------------------------------------/

"___"__________ __________ ______________________________________________

       (дата)    (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя)

     документы принял ___________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на предоставление  единовременного   пособия в

связи с переездом на новое место жительства в соответствии  с   пунктом 5

статьи 17 Закона  Российской  Федерации  "О  социальной  защите  граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС"

     гр._________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

     принял _____________________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________