Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по
выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г.,
22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г.,
27 июля 2021 г.)

                                   Министерство труда и социальной защиты

                                   Саратовской области

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                        (указать фамилию, имя, отчество

                                             заявителя полностью)

                                   дата рождения: _______________________

                                   документ, удостоверяющий личность: ___

                                   ______________________________________

                                   серия __________ номер________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                              (почтовый индекс)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   номер СНИЛС __________________________

                                   телефон ______________________________

                            Заявление

     Прошу  включить  мои  данные  в  реестр  учёта граждан, подвергшихся

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском  полигоне,  и  выдать  мне  удостоверение единого образца

подвергшегося  радиационному  воздействию вследствие ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне.

     В    случае  непредставления  удостоверения  установленного  образца

необходимо указать сведения о выдаче удостоверения ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

"___" ________ _________ ________________________________________________

       (дата)  (подпись)  (расшифровка подписи заявителя (представителя)

документы принял ________________________________________________________

регистрационный номер/дата ______________________________________________

подпись специалиста _____________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                       Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  выдачу  удостоверения  единого  образца

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне

гр. _____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

документы принял ________________________________________________________

регистрационный номер/дата ______________________________________________

подпись специалиста _____________________________________________________

телефон _________________________________________________________________