Приложение N 6. Справка об участии в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов
в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г., 16 июня 2021 г.)

      Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

        (администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

                                   Справка

                                Серия N 00000

     Выдана гражданину(ке) ______________________________________________

                            фамилия, имя, отчество, год рождения

проживающему(ей) ________________________________________________________

                                     адрес прописки

в том, что он(она) принимал(а) непосредственное участие в работах:

     по ликвидации последствий аварии  в  1957 году  на  производственном

объединении "Маяк" в ____________________________________________________

                       наименование населенного пункта, района, области

в период с _______________ 19___ г. по _______________ 19___ г.;

     по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча

в _______________________________________________________________________

             наименование населенного пункта, района, области

в период с _________________ 19___ г. по _____________ 19___ г.;

     проживал(а) в ______________________________________________________

                        наименование населенного пункта, района, области

в период с _________________ 19___ г. по _____________ 19___ г.,

     подвергшемся  радиоактивному   загрязнению   вследствие     аварии в

1957 году на производственном объединении "Маяк",  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча и был(а)  эвакуирован(а),  переселен(а),  добровольно

выехал(а) ______________ 19__ г. (ненужное зачеркнуть);

     проживает, добровольно выехал(а) _____----------___________________,

(ненужное  зачеркнуть)       наименование  населенного  пункта,   района,

области где среднегодовая эффективная доза  облучения   составляет  свыше

1BмЗв;

     проживал(а) в ______________________________________________________

                     наименование населенного пункта, района, области

в период с _______________ 19___ г. по ______________ 19___ г.,

     подвергшемся   радиоактивному   загрязнению    вследствие    сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча, и  получил(а) накопленную  эффективную

дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр),   свыше  35  сЗв

(бэр) (ненужное зачеркнуть).

     Данные сведения внесены на основании _______________________________

                                         указать наименование документов,

_________________________________________________________________________

их     номера    и  дату  выдачи,  наименование   организаций,   выдавших

документы  "___" _________ 20___ г. _____________________________________

       дата оформления Справки                подпись, инициалы,

                                          фамилия должностного лица

     М.П.