Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 22 июля 2015 г. 6 марта 2017 г.,
19 октября 2018 г., 22 августа 2019 г., 30 июня 2020 г., 16 июня 2021 г.)

                             Министерство труда и социальной защиты

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             дата рождения ______________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ____________ номер ___________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                                        (почтовый индекс)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             номер СНИЛС ________________________________

                             телефон ____________________________________

                                  Заявление

     Прошу  выдать  мне  дубликат   удостоверения     получившего(ей) или

перенесшего(ей)  лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,    связанные с

радиационным воздействием вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

ставшего(ей) инвалидом, как члену  семьи,  потерявшему(ей)   кормильца из

числа граждан, погибших в результате  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,

умерших вследствие лучевой болезни  и  других  заболеваний,   возникших в

связи с чернобыльской катастрофой, умерших  инвалидов,  на  имя  умершего

_________________________________________________________________________

___________________________________________________      с       отметкой

"Посмертно"        в        связи        с        утратой        (порчей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (указать обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)

     В  случае  непредставления  ранее  выданного   правоустанавливающего

удостоверения  необходимо  указать  сведения   о   выдаче   удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

            (не являюсь/являюсь) (указать нужное)

внутренних       дел,  учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" ________ ___________ ______________________________________________

      (дата)    (подпись)  (расшифровка подписи заявителя (представителя)

     документы принял ___________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

----------------------- Линия отреза ------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу дубликата удостоверения

гражданам,  получившим  или   перенесшим   лучевую   болезнь   и   другие

заболевания,   связанные   с   радиационным    воздействием    вследствие

чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации   последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы на имя умершего с отметкой "Посмертно"

     гр. ________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     принял _____________________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________