Приложение N 4. Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по
выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г.,
22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г.,
27 июля 2021 г.)

                             Бланк

             организации, выдающей заключение

                         Заключение

  о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения

      вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                          N ________

     Выдано по запросу __________________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа

_________________________________________________________________________

                исполнительной власти субъекта Российской

_________________________________________________________________________

                     Федерации, реквизиты запроса)

в отношении гражданина __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                           дата рождения)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                             (адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании в ____________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование населенного пункта, района, области)

     в период с _______________ 19__ г. по ______________ 19__ г.

мог(ла)    получить   суммарную  (накопленную) эффективную дозу облучения

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне ________________

_________________________________________________________________________

      (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения:

         более 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр);

              свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв (бэр))

     Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения

_________________________________________________________________________

                        (дата, N протокола)

произведенного в соответствии с _________________________________________

                                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                   методических указаний, утвержденных

_________________________________________________________________________

            Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав

_________________________________________________________________________

                 потребителей и благополучия человека)

"__" _______________________ 201_ г. ____________________________________

(дата оформления заключения)             (подпись, инициалы, фамилия

                                               должностного лица)

                                 М.П.