Приложение. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законами Саратовской области "О доплате к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации и полным кавалерам ордена Славы", "О доплате к пенсии Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 25 декабря 2020 г. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 24 декабря 2020 г. N 1004

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с Законами Саратовской области
"О доплате к пенсии Героям Советского Союза, Героям
Российской Федерации и полным кавалерам ордена
Славы", "О доплате к пенсии Героям Социалистического
Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 11 апреля 2016 г.,
13 июля 2018 г., 20 января, 24 декабря 2020 г.)

                            Руководителю   органа  исполнительной  власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения

                            от __________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия _____________ N _______________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            СНИЛС _______________ Телефон _______________

                            Адрес электронной почты______________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                            _____________________________________________

                                 (регистрация по месту пребывания)

                             Заявление

     В соответствии с Законами Саратовской области "О  доплате  к  пенсии

Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации и  полным  кавалерам

ордена Славы", "О доплате  к  пенсии  Героям  Социалистического   Труда и

полным кавалерам  ордена  Трудовой  Славы"  (нужное  подчеркнуть),  прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

федеральным законодательством.

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение,     приостановление и

возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками  прекращения,

приостановления и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к  пенсии,  а

также порядком выплаты ежемесячной доплаты к пенсии  при  перемене  места

жительства ознакомлен(-на).

     Обязуюсь  сообщить   в   орган   социальной   поддержки   населения,

осуществляющий  выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в    течение 5

календарных дней о наступлении  следующих  обстоятельств:  о  прекращении

выплаты пенсии; о перемене места жительства.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\

|  | в кредитную организацию: ___________________________________________

\--/                             (наименование и реквизиты кредитной

                                             организации)

счет N __________________________________________________________________

_____ ________________ 20___ года               _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ __________ 20__ г. за N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20___ года N _________

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной доплаты  к  пенсии  в соответствии  с Законами

Саратовской области "О доплате  к пенсии Героям  Советского Союза, Героям

Российской  Федерации  и  полным  кавалерам  ордена  Славы",  "О  доплате

к  пенсии  Героям  Социалистического  Труда  и  полным  кавалерам  ордена

Трудовой Славы" приняты  "___" _____________ 20____ г.

________________________________                  _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. _________________________.