Приложение N 1. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера, возобновлении выплаты) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 октября 2021 г. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 15 октября 2021 г. N 1199

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям граждан в
Саратовской области
(с изменениями от 14 декабря 2012 г., 11 ноября 2015 г.,
18 февраля 2016 г., 5 декабря 2018 г., 29 апреля,
15 сентября 2020 г.)

                  В _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                          Заявление-обязательство

         о назначении (перерасчете размера, возобновлении выплаты)

        ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения

                          и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать, возобновить выплату) мне _____________

                (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

________________________________________, дата рождения ________________,

компенсацию    (размер    компенсации,  компенсации)      расходов     на

оплату жилого помещения и      коммунальных  услуг  в   соответствии    с

Законом Саратовской области   "Об  установлении  порядка     и    условий

компенсации  расходов  на  оплату жилого помещения  и коммунальных  услуг

отдельным  категориям  граждан,     проживающих в Саратовской области" по

категории ______________________________________________________________.

       (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                    (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а)  (проживаю)  по месту  жительства   или    по    месту

пребывания по адресу: ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек.

                                                        (проживают)

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

         (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                       указать категорию)

     2) _________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в  котором зарегистрирован(а) (проживаю) по месту

жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть);

     всего этажей в строении _____;

     этаж, на котором проживаю ____;

     наличие лифта (есть/нет) _____;

     наличие мусоропровода (есть/нет) _____;

     размер площади:

     общей _______, жилой ______, отапливаемой ______;

     количество комнат  ______;

     наличие приборов учета потребления коммунальных услуг:

     свет (есть/нет) _____, газ (есть/нет) _____, вода (есть/нет) _____.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие  электричества (есть/нет) _____;

     наличие сетевого газоснабжения (есть/нет) _____;

     наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет) _____;

     вид отопления  ________________;

     вид горячего водоснабжения __________________;

     вид холодного  водоснабжения  _______________________;

     вид водоотведения ______________________;

     наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет) _____;

     наличие электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет) _____;

     наличие ванны (есть/нет) _____;

     размер ванны ________ (можно указать примерно);

     наличие душа (есть/нет) _____;

     наличие санузла (есть/нет) _____;

     наличие бани (есть/нет) _____;

     наличие  бассейна (есть/нет) _____;

     поливная площадь ____________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к

тому или иному  виду  жилищного  фонда (государственному, муниципальному,

частному),  либо  документ,  подтверждающий  право собственности на жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение)

________________________________________________________________________;

     2)  платежные  документы,  подтверждающие плату за жилое помещение и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный    представитель    недееспособного    лица - получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                   (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения (перерасчета    размера,    возобновления   выплаты)

компенсации  расходов  на  оплату жилого  помещения и коммунальных услуг

мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера)    компенсации    расходов  на  оплату  жилого      помещения  и

коммунальных услуг  (получение   мер   социальной   поддержки  по  оплате

жилого  помещения  и коммунальных  услуг по иным     основаниям,   утрата

оснований, дающих гражданину право  на  получение  компенсации, изменение

места жительства (пребывания), изменение     состава    семьи,    размера

занимаемой       площади        жилого       помещения,      потребляемых

жилищно-коммунальных   услуг,   типа  и  фонда  жилья,  вида  отопления),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N _____ р/с _____________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на обработку и распространение  своих  персональных данных при сохранении

их конфиденциальности      в  соответствии      с     Федеральным законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________________   ______________   __________

    (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)       (дата)

___________________________________________   ______________   __________

    (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)       (дата)

___________________________________________   ______________   __________

    (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)       (дата)

___________________________________________   ______________   __________

    (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)       (дата)

Документы гр. _______________ принял ____________

Регистрационный номер ___________________________

Дата ____________________________________________

Подпись специалиста _____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     С обстоятельствами, влекущими   прекращение    выплаты    (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого  помещения  и

коммунальных услуг по иным    основаниям,    утрата   оснований,   дающих

гражданину право  на  получение  компенсации, изменение места  жительства

(пребывания),    изменение  состава  семьи,  размера  занимаемой  площади

жилого  помещения, потребляемых   жилищно-коммунальных   услуг,   типа  и

фонда жилья, вида отопления), ознакомлен(а).

Дата ___________________________________

Входящий номер документа _______________

Подпись специалиста ____________________

Контактный телефон _____________________