Приложение. Заявление о назначении и выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
инвалидам, имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими показаниями, компенсации
страховой премии по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
(с изменениями от 12 августа, 18 октября 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 23 сентября 2015 г.,
18 сентября 2017 г., 13 августа 2019 г., 30 июня 2020 г.)

                              Директору   государственного     учреждения

                              "Управление социальной поддержки населения"

                              ____________________________________ района

                         Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

прошу      назначить   и  выплатить  компенсацию   страховой   премии  по

договору    обязательного    страхования    гражданской   ответственности

владельцев  транспортных  средств в соответствии с Федеральным законом от

25  апреля  2002 г.  N 40-ФЗ  "Об  обязательном  страховании  гражданской

ответственности владельцев транспортных средств".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Согласен    (согласна)    на    обработку  и  распространение  своих

персональных  данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии

с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

     Прошу    перечислять    назначенную  компенсацию  (выбрать  один  из

вариантов):

     на почтовое отделение ______________________________________________

     в кредитную организацию ____________________________________________

                         (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Расчетный счет N ___________________________________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________________

Документы гр. ________________ принял __________ Регистрационный N ______

Дата ____________ Подпись специалиста ___________________________________

--------------------------Линия отреза-----------------------------------

                               Расписка

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата _______ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ___________

Контактный телефон ____________________________