Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской области
государственной услуг по назначению ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан вследствие радиационных катастроф
(с изменениями от 14 июля 2011 г.,
9 ноября 2012 г., 17 июля 2015 г., 16 мая 2016 г.,
10 января 2018 г., 14 марта 2019 г., 6 мая, 21 октября 2020 г.)
В__________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная (ый) по месту жительства _____________________________
(индекс, адрес заявителя,
______________________________ по месту пребывания по адресу ____________
дату регистрации)
_________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ________________ по _________________.
тел. дом. _______________ тел. раб. _______________
адрес электронной почты _______________________ СНИЛС ______________
Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ________________________________________________
(ежемесячную компенсацию в
_________________________________________________________________________
возмещение вреда, ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)
Для назначения представляю следующие документы:
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.
Прошу перечислять назначенную ______________________________________
(кому Ф.И.О.)
компенсацию:
/--\
| | на почтовое отделение N ____________________________________________
\--/
/--\
| | на счет N _________________________________________________________,
\--/
открытый в кредитной организации название кредитной организации) ________
_____________________________________________ N _________________________
(номер отделения
кредитной организации)
"___" ________________ 20___ г.
Подпись заявителя/представителя заявителя _______________________________
(нужное подчеркнуть)
Документы принял: Дата _____________ Зарегистрировано N _________________
Подпись специалиста ________________
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о назначении гр. _____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "__" ________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N _________
____________________________________ _____________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный телефон _________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.