Приложение. Заявление о назначении ежемесячной компенсации в возмещение вреда, ежемесячной компенсации за потерю кормильца

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской области
государственной услуг по назначению ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан вследствие радиационных катастроф
(с изменениями от 14 июля 2011 г.,
9 ноября 2012 г., 17 июля 2015 г., 16 мая 2016 г.,
10 января 2018 г., 14 марта 2019 г., 6 мая, 21 октября 2020 г.)

                      В__________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства _____________________________

                                               (индекс, адрес заявителя,

______________________________ по месту пребывания по адресу ____________

      дату регистрации)

_________________________________________________________________________

          (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                     (индекс, адрес заявителя)

     на срок с ________________ по _________________.

     тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

     адрес электронной почты _______________________ СНИЛС ______________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                                     (ежемесячную компенсацию в

_________________________________________________________________________

     возмещение вреда, ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)

     Для назначения представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\

|  | на счет N _________________________________________________________,

\--/

открытый в кредитной организации название кредитной организации) ________

_____________________________________________ N _________________________

                                                    (номер отделения

                                                  кредитной организации)

"___" ________________ 20___ г.

Подпись заявителя/представителя заявителя _______________________________

        (нужное подчеркнуть)

Документы принял: Дата _____________ Зарегистрировано N _________________

Подпись специалиста ________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты "__" ________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N _________

____________________________________        _____________________________

 (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный телефон _________________________