Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии инвалидам вследствие ранения, контузии,
увечья или заболевания, полученных при исполнении
обязанностей военной службы, службы в органах
внутренних дел в районах боевых действий
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 6 ноября 2012 г.,
12 мая 2015 г., 11 апреля 2016 г., 6 августа 2018 г.,
15 октября 2019 г., 30 июня 2020 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                    ____________________________________________________,

                    _____________________________________________________

                           (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _____________ N _______________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС ______________________ Телефон ________________

                    Адрес электронной почты _____________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                      (регистрация по месту жительства)

                           Заявление

     В  соответствии  с Законом Саратовской области "О мерах по улучшению

материального  положения  инвалидов  вследствие ранения, контузии, увечья

или  заболевания,  полученных при исполнении обязанностей военной службы,

службы  в  органах  внутренних  дел  в  районах  боевых  действий"  прошу

назначить  (продлить  выплату;  выплачивать  по  новому месту жительства)

(нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ________________ получаю в __________________________________

             (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

_________________________________________________________________________

                     пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  продление,  прекращение  выплаты

ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  сроками  продления, прекращения выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно либо через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

либо  через  многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к

пенсии, а также о перемене места жительства.

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: ____________________________________________

\--/                    (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________ счет N __________________________________

_____ ________________ 20___ года               _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____ ________________ 20___ года

                                      (дата регистрации)

N ________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                          Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о    назначении  (продлении  выплаты,  о  выплате    по    новому   месту

жительства)  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с  Законом

Саратовской   области  "О  мерах  по  улучшению  материального  положения

инвалидов    вследствие    ранения,  контузии,  увечья  или  заболевания,

полученных  при  исполнении обязанностей военной службы, службы в органах

внутренних дел в районах боевых действий" приняты ___________ 20___ года.

__________________________________________ _________  Телефон ___________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)