Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с Законами Саратовской области
"О Правительстве Саратовской области", "О Счетной палате
Саратовской области", "Об избирательной комиссии Саратовской
области", "О территориальных избирательных комиссиях в
Саратовской области", "Об Уполномоченном по правам
человека в Саратовской области", "Об Уполномоченном
по правам ребенка в Саратовской области"
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 7 декабря 2012 г.,
12 мая 2015 г., 19 апреля 2016 г., 12 сентября 2018 г.,
10 октября 2019 г., 25 февраля 2021 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в сфере  социальной

                                защиты населения

                                от ______________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                     (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия _____________ N ___________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС _______________ Телефон ___________

                                Адрес электронной почты__________________

                                Домашний адрес __________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                              Заявление

     В соответствии с  Положением  о  порядке  назначения   перерасчета и

выплаты ежемесячной доплаты к пенсии  лицам,  замещавшим  государственные

должности Саратовской  области,  прошу  назначить  (возобновить  выплату;

выплачивать  по  новому  месту  жительства  (месту     пребывания) нужное

подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию _____________ получаю в _____________________________________

            (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                            пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,   влекущими   приостановление,   возобновление,

прекращение   выплаты   ежемесячной    доплаты    к       пенсии, сроками

приостановления, возобновления, прекращения выплаты ежемесячной доплаты к

пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно либо через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

либо через многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии,

а также о перемене места жительства.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: _____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________ счет N __________________________________

_____ ______________ 20___ года                 _________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20___ года N _________

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии  в соответствии  с Положением о

порядке  назначения  перерасчета  и выплаты ежемесячной доплаты  к пенсии

лицам, замещавшим государственные должности Саратовской области,  приняты

____________________ 20____ года.

__________________________________________ _________ Телефон ____________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)