Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги по назначению оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска в соответствии с пунктом 5 статьи 14 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 июля 2021 г. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 6 июля 2021 г. N 789

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
назначению оплаты дополнительного оплачиваемого
отпуска гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС и ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне
(с изменениями от 23 сентября 2015 г.,
15 августа 2017 г., 22 февраля, 5 декабря 2018 г.,
22 августа 2019 г., 29 декабря 2020 г., 6 июля 2021 г.)

                                  ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  Дата рождения _________________________

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                                  Серия ____________ номер ______________

                                  Выдан _________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  номер СНИЛС ___________________________

                                  телефон _______________________________

                           Заявление

     Прошу  назначить  оплату  дополнительного  оплачиваемого  отпуска  в

соответствии  с  пунктом  5  статьи  14  Закона  Российской  Федерации "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю, что ___________________________ военнослужащим, сотрудником

            (не являюсь/являюсь) (указать нужное)

органов внутренних дел,   учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной

системы,  Государственной  противопожарной службы Министерства Российской

Федерации    по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и

ликвидации   последствий  стихийных  бедствий,  органов  по  контролю  за

оборотом    наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных

органов  и  федеральных  органов  налоговой  полиции,  и  других  силовых

ведомств,  а  также  пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим

(независимо от места работы).

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     в отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N____________________

     в банк: филиал N р/с

/--\

|  | в  отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N __________________

\--/

/--\                            /---------------------------------------\

|  | в банк: филиал N  р/с      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\--/                            \---------------------------------------/

"___" ______________     _____________     ______________________________

        (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                    (представителя)

документы принял ________________________________________________________

регистрационный номер/дата ______________________________________________

подпись специалиста _____________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление   и  документы  на  оплату  дополнительного  оплачиваемого

отпуска  в соответствии с пунктом 5 статьи 14 Закона Российской Федерации

"О    социальной    защите  граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

гр.______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

документы принял ________________________________________________________

регистрационный номер/дата ______________________________________________

подпись специалиста _____________________________________________________

телефон _________________________________________________________________