Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Информация об изменениях:

Приложение 7 дополнено приложением 5 с 27 октября 2021 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 22 октября 2021 г. N 1237

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по льготному обеспечению
граждан протезами молочной железы, ортопедической
обувью и слуховыми аппаратами

            Информированное добровольное согласие

          на разглашение (предоставление) сведений,

                 составляющих врачебную тайну

     Я, __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

"____" _______________ года рождения, место рождения: ____________________

_________________________________________________, пол: _________________,

паспорт: серия ____________ N ______________, выдан _____________________

__________________, дата выдачи: ___________, код подразделения ________,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  частью 3 статьи 13,       пунктом 5 части 5 статьи 19

Федерального  закона от  21  ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

на   разглашение  (предоставление)  уполномоченному органу исполнительной

власти  области  в  сфере  здравоохранения  и   уполномоченному    органу

исполнительной  власти  области  в сфере социальной защиты - министерству

труда  и  социальной  защиты  Саратовской  области сведений, составляющих

врачебную тайну, а именно сведений, дающих  право на льготное обеспечение

протезами молочной железы, ортопедической  обувью и слуховыми аппаратами.

     Настоящим согласием я разрешаю предоставить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на льготное  обеспечение

протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами в

рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии  с

Федеральным законом  от  27  июля  2010  года   N 210-ФЗ  "Об организации

предоставления   государственных   и   муниципальных   услуг"   в   любой

предусмотренной  законом форме, в том числе путем выдачи документов  и их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"_____" _________________ года ______________/______________________/

                                  (подпись)      (И.О. Фамилия)