Приложение N 15. Акт оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям при непосредственном выезде к заявителю

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 15 с 8 декабря 2021 г. - Приказ Министерства экономического развития Саратовской области от 3 декабря 2021 г. N 1545

Приложение N 15
к Административному регламенту
министерства экономического развития Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

       Министерство экономического развития Саратовской области

____________________________                 "___" _____________ 202__ г.

  (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                             ____________________________

                                               (время составления акта)

                               Акт

    оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или)

   обязательным требованиям при непосредственном выезде к заявителю

     По адресу (адресам):

_________________________________________________________________________

                     (место проведения оценки)

     В связи с предоставлением государственной услуги:

_________________________________________________________________________

  (наименование государственной услуги, в рамках предоставления которой

                проводилась оценка соответствия заявителя)

     На основании:

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

                   предусматривающего проведение оценки)

     была проведена оценка соответствия заявителя в отношении:

_________________________________________________________________________

                (указываются наименование организации,

                 индивидуальный номер налогоплательщика)

     Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"___" ____________ 20__ г. с _____ ч. _____ мин. до _____ ч. _____ мин.

     Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

                      (рабочих дней или часов)

     Настоящий акт составлен:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

            (должностных лиц), проводившего(-их) оценку)

     С    копией  приказа  о  проведении  оценки  соответствия  заявителя

ознакомлен (ознакомлены):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его представителя),

                         подпись, дата, время)

     В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в результате чего выявлены нарушения:

_________________________________________________________________________

   (указываются нарушения лицензионным требованиям и (или) обязательным

_________________________________________________________________________

         требованиям (с указанием положений нормативных правовых актов)

     Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись    уполномоченного   должностного  лица  (должностных  лиц),

проводившего оценку соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

     С   актом  оценки  соответствия  ознакомлен,  копию  акта  со  всеми

приложениями получил:

__________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его представителя с

__________________________________________________________________________

       указанием реквизитов документов, подтверждающих полномочия)

                                           "___" _______________ 20___ г.

                                           ______________________________

                                           (подпись, печать (при наличии)

     Пометка    об   отказе  ознакомления  с  актом  оценки  соответствия

заявителя:

_________________________________________________________________________

     (подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц),

                         проводившего оценку)