Приложение N 12. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приложение 12 изменено с 8 июня 2021 г. - Приказ министерства экономического развития Саратовской области от 4 июня 2021 г. N 703

См. предыдущую редакцию

Приложение N 12
к Административному регламенту министерства
экономического развития Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"
(с изменениями от 4 июня 2021 г.)

                                В министерство экономического развития

                                Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     1. Полное наименование организации:

_________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации:

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации:

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

     5. Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     6. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

     7. Прошу досрочно прекратить действие лицензии  на розничную продажу

алкогольной продукции:

_________________________________________________________________________

       (регистрационный номер лицензии, серия бланка, срок действия)

     8. Места   нахождения   обособленных   подразделений,   прекративших

осуществление лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. ИНН

   /-----------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------/

     10. КПП

   /--------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------/

     11. Руководитель ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О. подпись)

                                                             М.П.

     12. Дата подачи заявления "____" __________________ 201____ г.

     13. Телефон организации: ___________________________________________

     14. Контактный телефон: ____________________________________________