Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг многодетным семьям
(с изменениями от 8 ноября 2012 г.,
11 ноября 2015 г., 18 февраля 2016 г., 4 декабря 2018 г., 29 апреля 2020 г.)

                  В _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                        Заявление-обязательство

       о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

         расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                         (указать фамилию, имя, отчество

_______________________________________, дата рождения _________________,

          (при наличии)

компенсацию  (размер  компенсации) расходов  на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг  в соответствии  с Законом  Саратовской  области  "Об

установлении  размера, порядка  и  условий компенсации расходов на оплату

жилого  помещения  и коммунальных услуг многодетным семьям, проживающим в

Саратовской области" по категории "многодетная семья".

     Я являюсь _________________________________________________________,

                      (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: _____________________________________________________________.

           (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно  со  мной  по  данному адресу зарегистрированы (проживают)

_________ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                               указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О  строении (доме), в котором зарегистрирован(а) (проживаю) по месту

жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть);  всего этажей в строении ______; этаж,  на котором проживаю

______;

     наличие лифта (есть/нет) ________;  наличие мусоропровода (есть/нет)

_______; размер площади:  общей _________,  жилой ________,  отапливаемой

_______;  количество комнат _______;  наличие приборов  учета потребления

коммунальных услуг: свет (есть/нет) _______, газ (есть/нет) _______, вода

(есть/нет) ________.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие    электричества   (есть/нет) ________;   наличие   сетевого

газоснабжения  (есть/нет) _______;    наличие   сжиженного  газоснабжения

(есть/нет) _ ________;  вид  отопления __________________;  вид  горячего

водоснабжения ____________; вид холодного водоснабжения ________________;

вид   водоотведения ____________________;   наличие  газовой   плиты  для

пищеприготовления (есть/нет) ________;  наличие электрической  плиты  для

пищеприготовления (есть/нет) ________; наличие ванны (есть/нет) ________;

размер ванны _________ (можно  указать примерно); наличие душа (есть/нет)

_________; наличие санузла (есть/нет) _________; наличие бани  (есть/нет)

________; наличие бассейна (есть/нет) _______; поливная площадь ________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) имею удостоверение многодетной семьи ___________________________

________________________________________________________________________;

     (указать серию, номер, дату выдачи, срок действия удостоверения)

     2) платежные документы, подтверждающие плату за коммунальные услуги,

получаю от следующих организаций: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для  назначения компенсации  расходов на  плату  жилого  помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими прекращение выплаты (изменение размера)

компенсации расходов на оплату коммунальных услуг (получение мер социальной

поддержки по оплате коммунальных услуг по иным основаниям; рождение ребенка

в  многодетной  семье; поступление совершеннолетних детей в образовательную

организацию  для обучения по очной форме обучения; окончание срока обучения

ребенка  в  образовательной  организации  по  очной форме обучения; лишение

родителей  (усыновителей)  родительских прав или ограничение в родительских

правах  в  отношении  отдельных детей (ребенка); переход детей (ребенка) на

полное  государственное  обеспечение;  установление  над  детьми (ребенком)

опеки   (попечительства);   изменение   состава  семьи;  изменение  размера

занимаемой  площади жилого помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа

и  фонда  жилья,  вида  отопления; изменение места жительства (пребывания);

окончание срока действия удостоверения), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение ___________________________;

     2) в банк: филиал N _____ р/с ______________________.

     Дата ________________________________________________

     Подпись заявителя ___________________________________

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны на

обработку  и  распространение  своих  персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных":

______________________________________ ________________ _________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)         (дата)

______________________________________ ________________ _________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)         (дата)

______________________________________ ________________ _________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)         (дата)

______________________________________ ________________ _________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)         (дата)

Документы гр. _______________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                   Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     С обстоятельствами, влекущими прекращение      выплаты    (изменение

размера) компенсации расходов на оплату   коммунальных   услуг (получение

мер социальной поддержки    по    оплате     коммунальных   услуг по иным

основаниям; рождение ребенка     в    многодетной    семье;   поступление

совершеннолетних детей в образовательную  организацию   для   обучения по

очной форме обучения; окончание срока обучения ребенка  в образовательной

организации по очной форме обучения; лишение   родителей   (усыновителей)

родительских прав или ограничение в родительских    правах   в  отношении

отдельных детей (ребенка);    переход    детей    (ребенка)   на   полное

государственное обеспечение; установление над детьми   (ребенком)   опеки

(попечительства); изменение состава семьи; изменение размера   занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа  и  фонда

жилья, вида отопления; изменение    места    жительства     (пребывания);

окончание срока действия удостоверения), ознакомлен(а).

Дата ____________________________________

Входящий номер документа ________________

Подпись специалиста _____________________

Контактный телефон ______________________