Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг инвалидам и семьям, имеющим
детей-инвалидов, проживающим в жилых помещениях
частного жилищного фонда
(с изменениями от 8 ноября 2012 г.,
23 сентября 2015 г., 11 февраля 2016 г.,
1 августа 2018 г., 13 августа 2019 г.)

                  В _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                      Заявление-обязательство

     о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

       расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                      (указать фамилию, имя, отчество

__________________________________, дата рождения ______________________,

        (при наличии)

компенсацию  (размер   компенсации)    расходов   на     оплату    жилого

помещения   и коммунальных услуг в соответствии с  Законом    Саратовской

области    "Об  установлении  дополнительной  меры  социальной  поддержки

инвалидов и  семей, имеющих детей-инвалидов, по оплате  жилого  помещения

в Саратовской области" по категории _____________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                      (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а)(проживаю) по месту жительства или  по месту пребывания

по адресу: _____________________________________________________________.

           (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по  данному  адресу  зарегистрированы  (проживают)

_______ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

         (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                                указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О   строении  (доме),  в  котором   зарегистрирован(а)(проживаю)  по

месту жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид    жилого  строения:   многоквартирный    дом,    индивидуальный

дом(нужное  подчеркнуть); всего этажей  в  строении  ________;  этаж,  на

котором проживаю ________;

     наличие  лифта  (есть/нет) _______; наличие мусоропровода (есть/нет)

_________; размер площади: общей _________, жилой _________, отапливаемой

_________; количество комнат _________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1)  документ,  подтверждающий право собственности на жилое помещение

(долю в праве собственности на жилое помещение): ________________________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие плату за  жилое    помещение,

получаю из следующих организаций: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный представитель      недееспособного     лица - получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                  (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения  компенсации  расходов  на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания),  изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого

помещения,      потребляемых  жилищных  услуг,  типа  и     фонда жилья),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N __________ р/с ________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на  обработку  и распространение своих персональных данных при сохранении

их  конфиденциальности  в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

Документы гр. _______________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                   Расписка

     Документы гр. _________________ принял ____________________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания),  изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого

помещения,      потребляемых  жилищных  услуг,  типа  и     фонда жилья),

ознакомлен(а).

     Дата _________________________________________________________

     Входящий номер документа _____________________________________

     Подпись специалиста __________________________________________

     Контактный телефон ___________________________________________