Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Flash

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате ежемесячной денежной

выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг отдельным категориям граждан, проживающих

и работающих в сельской местности, рабочих поселках

(поселках городского типа)

(с изменениями от 6 ноября 2012 г., 11 ноября 2015 г., 5 декабря 2018 г.)

                        Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                   (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

Прошу  назначить (перерассчитать) ежемесячную денежную  выплату на оплату

жилого   помещения    и   коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом

Саратовской   области  от  26 ноября 2009 года  N 175-ЗСО  "О ежемесячной

денежной    выплате на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг

отдельным  категориям  граждан,  проживающих  и  работающих  в   сельской

местности, рабочих  поселках (поселках городского типа)".

Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Я    ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

ежемесячной денежной выплаты, и обязуюсь своевременно  (в течение  одного

месяца)  известить  об  их  наступлении.  В  случае  переплаты, возникшей

вследствие предоставления документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на  право  назначения выплаты  и её размеры,

обязуюсь   вернуть   денежные   средства  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности      в    соответствии     с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ      "О    персональных

данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

\-/ на почтовое отделение _______________________________________________

/-\                           /---------------------------------------\

\-/ в банк: филиал N ____ р/с \---------------------------------------/

     Проживающие      совместно  со  мной  совершеннолетние  члены  семьи

согласны на обработку  и  распространение своих персональных  данных  при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом "О

персональных данных":

______________________________________  _________________  ______________

  (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)         (дата)

______________________________________  _________________  ______________

  (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)         (дата)

______________________________________  _________________  ______________

  (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)         (дата)

______________________________________  _________________  ______________

  (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)         (дата)

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________

Документы гр. _____________ Принял ____________ Регистрационный N _______

Дата _______________________ Подпись специалиста ________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               Расписка

Документы гр. __________________________ принял _________________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон ____________