Приложение. Заявление-обязательство о возмещении расходов на оплату электрической энергии, используемой для отопления жилых помещений

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению компенсации расходов на оплату
электрической энергии, используемой для отопления
жилых помещений, гражданам, проживающим в сельских
населенных пунктах Саратовской области
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 9 ноября 2012 г.,
17 декабря 2015 г., 5 октября 2018 г.,
30 июня 2020 г.)

                       Директору    ГКУ   СО   "Управление     социальной

                       поддержки населения ______________________ района"

                           Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

     Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                         (индекс, адрес, телефон)

по месту пребывания по адресу (на основании решения суда): ______________

_________________________________________________________________________

                         (индекс, адрес, телефон)

являюсь   законным   представителем/уполномоченным   лицом  на  основании

доверенности (нужное подчеркнуть): ______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской  области  от  27   сентября

2005 года N 94-ЗСО  "О  предоставлении  компенсации  расходов  на  оплату

электрической  энергии,  используемой  для  отопления  жилых   помещений,

гражданам, проживающим в сельских населенных пунктах Саратовской области"

прошу назначить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой, при представлении документов

      законным представителем/Ф.И.О. лица, чьи интересы представляет

               уполномоченное лицо на основании доверенности)

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я   ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими    прекращение

предоставление компенсации расходов и обязуюсь  своевременно  (в  течение

одного месяца) известить об их наступлении. В случае переплаты, возникшей

вследствие предоставления документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия данных, влияющих на предоставление компенсации расходов и размер

расходов, обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| | на почтовое отделение _______________________________________________

\-/                      /---------------------------------------\

    в банк: филиал N р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                         \---------------------------------------/

"___" ____________ 20___ г.   ___________________________________________

                              (подпись заявителя (представителя заявителя

                                   - в случае заполнения заявления

                                       представителем заявителя)

Дата _____________________                  Подпись заявителя ___________

Документы гр. ____________ принял _________ Регистрационный N ___________

Дата _____________________                  Подпись специалиста _________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

Документы гр. _____________________________ принял ______________________

Дата _________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста _________

Контактный телефон ________________________.