Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Нумерация приложения изменена с 6 июля 2021 г. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 6 июля 2021 г. N 789

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления министерством труда и
социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по оформлению и
выдаче специальных удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 июля 2021 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по делам    гражданской    обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в    соответствии со статьей 9 Федерального   закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации  учета  выдачи  специального  удостоверения  единого  образца

гражданам, подвергшимся воздействию  радиации  вследствие   катастрофы на

Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                           (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.   Специальное   удостоверение   единого    образца    гражданина,

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС (при наличии): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

специального  удостоверения  единого  образца  гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"___" _______________ ______________ ____________________________________

      (дата)            (подпись)    (расшифровка подписи заявителя

                                              (представителя)