Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 7 дополнено приложением 5 с 27 октября 2021 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 22 октября 2021 г. N 1237
Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по льготному обеспечению
граждан протезами молочной железы, ортопедической
обувью и слуховыми аппаратами
Информированное добровольное согласие
на разглашение (предоставление) сведений,
составляющих врачебную тайну
Я, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"____" _______________ года рождения, место рождения: ____________________
_________________________________________________, пол: _________________,
паспорт: серия ____________ N ______________, выдан _____________________
__________________, дата выдачи: ___________, код подразделения ________,
зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________
________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие ________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________________________________________
на разглашение (предоставление) уполномоченному органу исполнительной
власти области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу
исполнительной власти области в сфере социальной защиты - министерству
труда и социальной защиты Саратовской области сведений, составляющих
врачебную тайну,
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.