Приложение 3. Заявление на получение (продление срока, переоформление) лицензии на деятельность по международному информационному обмену

Приложение 3

к приказу Госкомсвязи РФ

от 1 июля 1998 г. N 110

Заявление
на получение (продление срока, переоформление) лицензии
ненужное зачеркнуть

                      "___" _____________ 199 __ г.

1. Заявитель ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование предприятия или Ф.И.О. гражданина

_________________________________________________________________________

       и его паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя ________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ________________ телекс ________________ факс ___________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет (для юридических лиц) ____________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ___________________________________________

ОКОНХ ___________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

2. Деятельность по международному информационному обмену: _______________

_________________________________________________________________________

     (соответствии с п.2 Положения о лицензировании деятельности по

_________________________________________________________________________

                 международному информационному обмену)

3. Цель обмена: _________________________________________________________

4. Предполагаемые    участники   международного   информационного  обмена

_________________________________________________________________________

                   страна, группа стран (перечислить),

_________________________________________________________________________

          компания, международная или региональная организация

5. Собственник (владелец) информационного ресурса: ______________________

_________________________________________________________________________

6. Носитель информации __________________________________________________

                        на бумажном носителе, на электронном носителе,

                        микроноситель

7. Срок действия лицензии __________ лет.

8. Приложение:  Описание имеющихся у заявителя информационных ресурсов  и

программно-аппаратных средств на   листах, в     экз.

Заявитель                                            Подпись    заявителя

(должность, фамилия имя отчество полностью)

Место печати

Информация для заявителя на получение (продление срока,
переоформление) лицензии на деятельность
по международному информационному обмену

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. Копия учредительных документов (с предъявлением оригиналов, в случае, если копии не заверены нотариусом).

2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (с предъявлением оригинала, в случае, если она не заверена нотариусом);

Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя со штампом налогового органа и указанием идентификационного номера налогоплательщика (с предъявлением оригинала, в случае, если она не заверена нотариусом).

3. Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления.

4. Справку налогового органа о постановке на учет с указанием идентификационного номера налогоплательщика (для юридических лиц).

5. Документ, подтверждающий согласие (поручение) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего ведение данным информационным ресурсом или выполняющего функции заказчика по формированию государственных информационных ресурсов, на участие заявителя в осуществлении деятельности по международному информационному обмену с указанием вида информационного ресурса, носителя информации (бумажный, электронный, микроноситель), а также разрешения (или запрета) на предоставление доступа с использованием средств телекоммуникации.

6. Описание информационных ресурсов и программно-аппаратных средств, предназначенных для осуществления деятельности по международному информационному обмену по форме, установленной Госкомсвязи России.

Для сведения заявителя:

1. Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, представленных для рассмотрения заявления в соответствии с действующим законодательством.

2. Выдача лицензии (или ее копии) осуществляется при предъявлении документа о внесении установленной платы.

Все представляемые заявителем материалы должны оформляться на русском языке машинописным текстом.

Заявление о продлении срока действия лицензии подается не позже чем за 30 дней до истечения срока ее действия.