Приложение N 5. Заявка учреждения социального обслуживания семьи и детей учреждения интернатного типа) на оздоровление детей, находящихся на полном государственном обеспечении

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
организации оздоровления детей, проживающих
на территории Саратовской области, в санаториях,
принимающих на оздоровления детей (санаторные
оздоровительные учреждения круглогодичного действия)
(с изменениями от 26 декабря 2012 г., 11 ноября 2015 г.,
31 мая 2016 г., 15 сентября 2020 г.)

                            Руководителю

                            _____________________________________________

                            Наименование учреждения

                            _____________________________________________

                               Заявка

     учреждения социального обслуживания семьи и детей учреждения

       интернатного типа) на оздоровление детей, находящихся на

                полном государственном обеспечении

N п/п	Ф.И.О. ребенка, нуждающегося в оздоровлении	Дата рождения ребенка	Адрес проживания	Диагноз	Документ, удостоверяющий личность (N свидетельства о рождении, паспорт)	Примечание

Руководитель учреждения

социального обслуживания семьи и детей

(учреждения интернатного типа)         _______________/__________________

                                          (подпись)      (расшифровка)